Acetylkolinreceptor (AChR)-antikroppar kan detekteras hos 80-90% av alla med myastenia gravis (MG). Bland övriga kan i hälften av fallen antikroppar mot muskelspecifikt receptor tyrosinkinas (MuSK) detekteras, vilket gör MuSK-antikroppar till de näst vanligaste vid MG. Dubbelpositivitet (AChR-ak och MuSK-ak) är mycket ovanligt.
Till skillnad från övriga MG-associerade autoantigen (AChR, LRP4, titin, RyR) är anti-MuSK främst av IgG4-subklass, d.v.s. aktiverar inte komplement. Av den anledningen är eculizumab (anti-C5) ett mindre logiskt behandlingsalternativ för denna subgrupp av MG. Men faktum är att det ofta även går att detektera låga nivåer av IgG1 anti-MuSK och det finns stöd för att komplement aktiveras i viss mån vid anti-MuSK-positiv MG.
Anti-MuSK-positiv MG skiljer sig från anti-AChR-positiv MG på flera sätt. De är oftare kvinnor, har något svårare sjukdomsbild, behöver mer immunsuppression, har något tidigare debut, och har lite annorlunda symtomatologi där tre typbilder kan urskiljas:
- ansikts- och svalgengagemang som med tiden leder till ansiktsmuskelatrofi
- hals- och andningsmuskelengagmang som ofta leder till myasten kris (behov av andningsunderstöd)
- klinisk bild som ej skiljer sig från klassisk MG med AChR-ak
Symtom från ögonmuskulatur och extremiteter är ofta mildare än vid anti-AChR-positiv MG. Till skillnad från anti-AChR-antikroppar korrelerar anti-MuSK mer tydligt till sjukdomsaktivitet.
Även avseende autoimmuna komorbiditeter skiljer sig de två formerna av MG åt. Anti-AChR-positiv MG är i cirka 25% av fallen associerat med Graves sjukdom medan MuSK-positiv MG oftare är associerat med Hashimotos tyreoidit och reumatoid artrit (Nakata et al).
De tre viktigaste autoantigenen vid MG (AChR, MuSK, LRP4) är funktionellt och fysiskt tätt sammankopplade på muskelcellytan. Motorneuron frisätter agrin som binder till sin receptor LRP4 på muskelcellytan vilket resulterar i fosforylering av MuSK och vidare till aggregering (därav namnet agrin) av AChR cellytan, som då blir redo att binda sin ligand acetylkolin.
Litteratur
Hoch W, et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med. 2001 Mar;7(3):365-8. doi: 10.1038/85520
Guptill JT, Sanders DB. Update on muscle-specific tyrosine kinase antibody positive myasthenia gravis. Curr Opin Neurol. 2010 Oct;23(5):530-5. doi: 10.1097/WCO.0b013e32833c0982
Jiao L, et al. Eculizumab treatment for myasthenia gravis subgroups: 2021 update. J Neuroimmunol. 2022 Jan 15;362:577767. doi: 10.1016/j.jneuroim.2021.577767
Dalakas MC. Role of complement, anti-complement therapeutics, and other targeted immunotherapies in myasthenia gravis. Expert Rev Clin Immunol. 2022 Jul;18(7):691-701. doi: 10.1080/1744666X.2022.2082946
Nakata R, et al. Thymus histology and concomitant autoimmune diseases in Japanese patients with muscle-specific receptor tyrosine kinase-antibody-positive myasthenia gravis. Eur J Neurol. 2013 Sep;20(9):1272-6. doi: 10.1111/ene.12169