Kategorier
blogg forskning

Interagerande partiell komplementbrist

Från Lars Rönnbloms labb i Uppsala kommer den mycket välskrivna artikeln…

Combined genetic deficiencies of the classical complement pathway are strongly associated with both systemic lupus erythematosus and primary Sjögren’s syndrome

…där forskare från hela Sverige har samarbetat med kollegor från Norge och USA för att undersöka om olika former av partiell komplementbrist samverkar så att risken för SLE och/eller Sjögrens syndrom ökar.

Bakgrunden är att medfödd brist av någon av de komplementfaktorer som ingår i den klassiska aktiveringsvägen är etablerat som en riskfaktor för SLE. Alla dessa komplementfaktorbrister är sällsynta. Bland de vanligare är komplett C2-brist (d.v.s. två defekta genkopior) som finns hos 1 per 20 000 personer i Sverige. Andelen personer med bara en defekt kopia av C2-genen är betydligt högre, 1 per 50 personer. Dessutom har det visat sig att generna för C4 (C4A och C4B) är duplicerade hos många människor (0-5 kopior) och att ett lågt antal av dessa genkopior (d.v.s. en partiell komplementbrist) ökar risken för SLE och Sjögrens syndrom.

När genetiska eller miljömässiga riskfaktorer för en viss sjukdom påverkar samma underliggande biologiska skeenden kan man ofta se synergistiska effekter och det är det som forskarna ville undersöka (och också observerade). De rapporterar:

Att sakna en fungerande C2-gen, som 2% av Sveriges befolkning gör, innebär en relativt blygsam ökad risk för SLE och Sjögrens syndrom och ökningen är bara märkbar hos de som samtidigt har lågt antal kopior av C4A. Gruppen som uppfyllde båda kriterierna, bara en fungerande C2-gen och få kopior av C4A-genen, hade en kraftigt ökad risk för de två sjukdomarna och insjuknande i yngre ålder. Det visar vilken viktig roll komplementaktivering via den klassiska vägen har vid dessa systemiska autoimmuna sjukdomar.

Den vedertagna hypotesen angående komplementbrist i dessa sammanhang är att det leder till bristande undanröjning av apoptotiska celler och immunkomplex vilket leder till att autoantigen presenteras för T-celler på ett sätt som gör att tolerans bryts. Författarna tar också upp att det kanske blir svårare att använda komplementanalyser som mått på sjukdomsaktivitet vid dessa sjukdomar när andelen individer med ärftligt nedsatt komplementfunktion är ökad bland dem.

Referens

Lundtoft C, et al. Combined genetic deficiencies of the classical complement pathway are strongly associated with both systemic lupus erythematosus and primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheumatol. 2022 Jun 21. doi: 10.1002/art.42270

Kategorier
analyser komplementsystemet

Komplementsystemet

Komplementanalyser kan ge information om

  1. aktivering av komplementsystemet (egentligen förbrukning av komplementfaktorer), främst när detta sker i blodet, och
  2. brist på enskilda komplementfaktorer som antingen kan leda till sänkt eller ökad aktivering av komplementsystemet.

Generellt visar sig detta som oväntat låga nivåer av en eller flera komplementfaktorer i blodprovet. Förutom att mäta koncentrationen av enskilda komplementfaktorer görs i klinisk rutin även tester där delar av komplementsystemet aktiveras i provröret för att screena för brist avseende en eller flera av de faktorerna som behövs för att slutprodukten av komplementkaskaden, membrane attack complex (MAC), ska bildas.

Komplementaktivering sker normalt lokalt t.ex. i en led och påverkar då inte nivåerna av de analyserade komponenterna nämnvärt men när komplementaktivering sker i blodbanan, t.ex. av cirkulerande immunkomplex vid SLE, kan nivåerna av de analyserade komponenterna sjunka p.g.a. konsumtion.

Vissa komplementfaktorer såsom C3 och C4 är akutfasreaktanter och stiger vid inflammation. Detta innebär att utebliven stegring av dessa komplementfaktorer vid tecken på inflammation såsom högt CRP också kan tala för komplementkonsumtion.

Medfödd brist på komplementfaktorer är mycket ovanligt med undantag för brister specifikt i lektinvägen, vanligen brist på mannos-bindande lektin (MBL), som isolerat troligen bara ger en lätt ökad infektionskänslighet.

Patologisk aktivering av komplementsystemet pga komplementbrist ses vid vissa sällsynta sjukdomar, t.ex. hereditärt angioödem där orsaken är avsaknad eller nedsatt funktion av C1-inhibitor. Vid hereditärt angioödem ses ökad komplementaktivering (klassiska vägen) men den djupa slemhinnesvullnaden, angioödem, orsakas främst av överdriven aktivering av kallikrein-kinin-systemet, som också hämmas av C1-inhibitor. 

korta fakta om komplementsystemet som kan läggas på minnet

  • Gemensamt för alla 3 vägarna för komplementaktivering är aktivering (klyvning) av C3.
  • Klassiska vägen och lektinvägen aktiverar C3 via C2 och C4
  • Klassiska vägen triggas av immunkomplex (lösliga antikropp-antigen-komplex)
  • Klassiska: Immunkomplexen aktiverar C1q-komplexet som leder till aktivering av C4 och C2
  • Lektinvägen triggas av cirkulerande pattern recognition receptors (PRR) som binder till ytstrukturer på bakterier.
  • Klassiska vägen och lektinvägen är ganska lika. Immunkomplex aktiverar C1q-komplex som leder till aktivering av C4 och C2 respektive PRR och ligand binder till sig ett annat protein vilket leder till aktivering av C4 och C2. C2 och C4 går sedan ihop (bildar C3-konvertas) för att aktivera C3.
  • Alternativa vägen kringgår C2 och C4 för att aktivera C3 direkt
  • Alternativa vägen triggas av “accelerated C3 tick-over” som har beskrivits som ökad spontan hydrolys av C3 i närvaro av förändrade cellmembraner eller patogener.
  • C3 och C4 är akutfasreaktanter
  • C3 och C4 är de enda lösliga komplementproteinerna som kan binda till ytor
  • Terminala vägen inleds med att aktiverat C3 går ihop med aktiverade C4 och C2 och bildar tillsammans ett komplex som kan aktivera C5.
  • C5 initierar det cytolytiska MAC-komplexet som vidare byggs upp med C6, C7, C8, C9.
  • Det är främst komplementaktivering i cirkulationen som påverkar analysresultaten
  • Prover bör komma till laboratoriet inom några timmar (4-24 timmar anges, beroende på lab)

Lathund för komplementbrist

Här är en lathund för tolkning av komplementanalyser avseende möjlig komplementbrist (anpassat från Ling och Murali)

Klassiska vägenAlternativa vägenMisstänk brist avseende
<10%normalC1q, C1r, C1s, C2, C4, C1-inhibitor
normal<10%Faktor D, Faktor B, Properdin
<10%<10%C3, C5, C6, C7, C8, C9, Faktor H, Faktor I

Kort historik

Komplementsystemet upptäcktes och namngavs i slutet av 1800-talet. Man hade observerat en värmestabil substans i serum med bred antimikrobiell aktivitet (d.v.s. antikroppar) och dessutom en värmelabil substans som förstärkte denna effekt, som ett komplement helt enkelt.

Att testa komplementfunktion i ELISA-format

  1. en platta coatad med IgM för att aktivera den klassiska vägen
  2. en platta coatad med LPS för att aktivera den alternativa vägen
  3. en platta coatad med mannan för att aktivera lektinvägen. Här inkluderas även en lösning som stoppar aktiveringen av klassiska vägen som annars skulle ske pga immunkomplex som bildas mellan mannan och naturligt förekommande manna-antikroppar i patientprovet.

Detektionsantikroppen binder till MAC-komponenten C5b-9 som normalt inte finns i patientprovet men bildas vid komplett aktivering av komplementkaskaden via någon av de tre vägarna.

Plattan avläses som vanligt i en ELISA-läsare och absorbansen i brunnen med patientprovet delas på den genomsnittliga absorbansen för flera friska kontroller. Värdet multipliceras med 100 för att ge procent av förväntad aktivitet för respektive aktiveringsväg. 

Litteratur

Killick J, et al., Complement as a regulator of adaptive immunity. Semin Immunopathol. 2018 Jan;40(1):37-48. doi: 10.1007/s00281-017-0644-y

Ling M, Murali M. Analysis of the Complement System in the Clinical Immunology Laboratory. Clin Lab Med. 2019 Dec;39(4):579-590. doi: 10.1016/j.cll.2019.07.006

Seelen MA, et al., Functional analysis of the classical, alternative, and MBL pathways of the complement system: standardization and validation of a simple ELISA. J Immunol Methods. 2005 Jan;296(1-2):187-98. doi: 10.1016/j.jim.2004.11.016

Weinstein A, et al., A Review of Complement Activation in SLE. Curr Rheumatol Rep. 2021 Feb 10;23(3):16. doi: 10.1007/s11926-021-00984-1.

Kategorier
analyser reumatoid faktor

Reumatoid faktor

Reumatoid faktor (RF) är autoantikroppar som binder till den icke-variabla delen (Fc-delen) av antikroppar av IgG-typ. Jämfört med anti-citrullinerade protein-ak (ACPA, CCP-ak) har RF liknande sensitivitet för RA (cirka 70%) men betydligt lägre specificitet (cirka 85%). RF förekommer vid andra immunmedierade sjukdomar och gränsvärdet för positivt resultat har satts så att cirka 5% av friska blodgivare har positiv RF.

RF kan ha olika isotyper (klasser) och binder inte till fritt IgG utan bara IgG fäst vid något. Historiskt detekterades RF med olika agglutinationstester som avlästes visuellt (fårerytrocyter eller latexkulor täckta med IgG som klumpas ihop när RF finns i serumprovet). Det är främst RF av IgM-typ som detekteras i dessa tester eftersom IgM, som kan bilda stora pentamerer, har lättast att överbrygga avståndet mellan bundna IgG.

I och med utvecklandet av nefelometriska och turbidometriska metoder blev det möjligt att automatisera analysen men med dessa metoder är det fortfarande främst RF av IgM-typ som detekteras. Med ELISA och andra metoder som inkluderar detektionsantikroppar (anti-humant IgM, m.m.) har det blivit möjligt att analysera isotyp-specifik RF, alltså enbart av IgM-, IgG-, och IgA-typ.

Detektion av isotyp-specifik RF av IgM-typ har något bättre specificitet för RA jämfört med traditionell RF och ytterligare högre specificitet uppnås om flera (2 eller 3) olika isotyper av RF detekteras. RF av IgA-isotyp har kopplats till sämre prognos.

En referensstandard (W1066) har etablerats sedan länge vilket gör att RF oftast rapporteras som internationella enheter (IE) per volym prov. Dock är den kvantitativa överensstämmelsen mellan olika laboratorier och metoder erkänt dålig för RF. Nivån speglar dock inte sjukdomsaktivitet särskilt väl. RF analyseras inom svensk sjukvård med nefelometri eller FEIA (ImmunoCap) och den senare krävs för isotyp/klass-specifik RF.

Litteratur

Rönnelid J, Turesson C, Kastbom A. Autoantibodies in Rheumatoid Arthritis – Laboratory and Clinical Perspectives. Front Immunol. 2021 May 14;12:685312. doi: 10.3389/fimmu.2021.685312

Li R, et al. Validation of new classification criteria of rheumatoid arthritis in an international multicentre study. Clin Exp Rheumatol. 2020 Sep-Oct;38(5):841-847

Kategorier
analyser CCP-ak

Cykliska citrullinerade peptider-ak

Autoantikroppar mot citrullinerade proteiner/peptider (ACPA) detekteras nästan bara hos personer som har eller kommer att utveckla reumatoid artrit (RA), d.v.s. det är en mycket användbar och sjukdomsspecifik biomarkör.

Dessa antikroppar detekteras i allmänhet med kommersiella kit från olika företag som alla använder samma patenterade och hemliga sammansättning av cykliska citrullinerade peptider (CCP). De bygger på CCP version 2 (CCP2) som togs fram genom att miljontals peptider testades mot serumprover från RA-patienter. Ett urval av de peptider som hade de bästa diskriminativa egenskaperna valdes ut för att ingå i testet. Peptiderna görs cykliska för att det förbättrar antikropparnas bindning till de citrullinerade epitoperna.

Det finns även kit som bygger på andra antigen för att detektera ACPA, t.ex. CCP3, muterat och citrullinerat vimentin (MCV), citrullinerat filaggrin från råtta, och ett citrullinerat EBV-protein (VCP2). Med undantag för CCP3, fungerar tester med dessa antigen överlag sämre än det etablerade CCP2. I forskningsyfte används tester för att detektera IgA eller IgM mot ACPA men det är oklart ännu om denna information tillför något som påverkar patientens vård.

CCP-ak detekteras inom svensk sjukvård med ALBIA (Luminex), FEIA (ImmunoCap), eller kemiluminescens. Det finns inget etablerat internationellt standardpreparat som företagen använder för kalibrering av sina metoder vilket innebär att värden framtagna med olika företags kit inte kan jämföras.

CCP-ak har liknande sensitivitet som reumatoid faktor (RF) för RA-diagnos, cirka 70%. Denna blygsamma siffra är förenlig med att seronegativ RA är en väl etablerad undergrupp till RA. Specificiteten är dock betydligt högre, 98% för CCP-ak jämfört med 85% för RF. Av den anledningen är CCP-ak det rekommenderade testet inom primärvården vid misstanke om RA. Att använda RF i den situationen skulle ge för många falskt positiva resultat.

CCP-ak kan detekteras flera år före debut av kliniska symtom och RA-insjuknande. RA med CCP-ak (liksom RF) innebär sämre prognos men antikroppsnivåer kan likväl inte användas för att följa sjukdomsaktivitet hos en enskild patient.

Litteratur

Rönnelid J, Turesson C, Kastbom A. Autoantibodies in Rheumatoid Arthritis – Laboratory and Clinical Perspectives. Front Immunol. 2021 May 14;12:685312. doi: 10.3389/fimmu.2021

Li R, et al. Validation of new classification criteria of rheumatoid arthritis in an international multicentre study. Clin Exp Rheumatol. 2020 Sep-Oct;38(5):841-847

Kategorier
diagnoser systemisk lupus erytematosus

Systemisk lupus erytematosus

Systemisk lupus erytematosus (SLE) utmärker sig bland de autoimmuna sjukdomarna för den mångfald av olika autoantikroppar som utvecklas. Antikropparna och antigen bildar immunkomplex som orsakar vävnadsskada i hud, njurar, och andra organ, bland annat genom att de aktiverar komplementsystemet.

Diagnoskriterier finns formellt inte för SLE men i praktiken krävs det i allmänhet SLE-liknande manifestationer i minst två organsystem och serologi (autoantikroppar) som talar för SLE. Klassifikationskriterier finns och dessa tas fram specifikt för att inkludera en relevant och homogen patientgrupp i kliniska studier. Klassifikationskriterierna uppdaterades 2019, delvis med syftet att inkludera fler patienter med tidig SLE. I dessa kriterier är positiv ANA ett strikt ingångskriterium varefter olika organmanifestationer samt laboratoriefynd ger ytterligare poäng. Avseende immunologiska analyser tas i dessa kriterier hänsyn till kardiolipin-ak, Beta2-glykoprotein I-ak, lupus antikoagulans (samtliga dessa är associerade med antifosfolipidsyndrom), låga nivåer av komplementfaktorerna C3 eller C4, samt ANA-specificiteterna dubbelsträngat DNA-ak och smith-ak som båda är mycket typiska för SLE. Det finns ett flertal andra autoantikroppar som ofta detekteras vid SLE och kan styrka diagnosen men de flesta av dem har lägre specificitet, d.v.s. detekteras relativt ofta även vid andra sjukdomar.

Litteratur

Aringer M, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019 Sep;78(9):1151-1159. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214819

Dörner T, Furie R. Novel paradigms in systemic lupus erythematosus. Lancet. 2019 Jun 8;393(10188):2344-2358. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30546-X

Kategorier
analyser dsDNA-ak

Dubbelsträngat DNA-ak

Autoantikroppar mot dubbelsträngat DNA (dsDNA) ger upphov till en homogen kärnfärgning vid indirekt immunofluorescens (IIF) på HEp-2-celler, d.v.s. vanliga ANA-analys. Strukturer i kärnan som är associerade med DNA, såsom nukleosomer och histoner, ger också ett homogent mönster så ytterligare test krävs för att fastslå att det är just dsDNA som autoantikropparna är riktade mot.

Homogen ANA kan orsakas av autoantikroppar mot dubbelsträngat DNA, nukleosomer, histoner, eller något annat. Bild: Hannes Lindahl

Ett test för dsDNA-ak som kan användas för konfirmering är IIF med parasiten Crithidia luciliae fixerat på objektsglasen. Antikroppar mot dsDNA ger då en karaktäristisk infärgning av en organell (kinetoplast) i den encelliga organismen. Det så kallade Crithidia luciliae immunofluorescens test (CLIFT) används ofta just som bekräftande test eftersom specificiteten är särskilt hög p.g.a. av att endast antikroppar med medel till hög affinitet ger positivt resultat vilka i många fall är just de som är kliniskt relevanta. Vid positivt resultat för anti-dsDNA men negativt resultat med CLIFT kan detta tolkas som tidig SLE, inaktiv SLE, eller ett falskt positivit resultat. Även ELISA, ALBIA, och lineblot används för detektion av dsDNA-ak.

Autoantikroppar mot dubbelsträngat DNA detekterat med indirekt immunofluorescens på den encelliga parasiten Crithidia luciliae. Vid positivt resultat ses distinkt fluorescens i kinetoplasten, en organell som befinner sig i närheten av flagellen (svansen) men fixerad mot ena sidan. Bild: Hannes Lindahl

Anti-dsDNA är ett fynd som har hög specificitet för SLE vilket innebär att de sällan ses vid andra sjukdomar eller hos friska. Följaktligen ingår dsDNA-ak i den senaste uppdateringen av klassifikationskriterierna för SLE. Prevalens hos friska blodgivare är 1-2% men då i allmänhet i låga nivåer.

Anti-dsDNA speglar även sjukdomsaktiviteten vid SLE och används därför vid terapiuppföljning. Dessutom är de kopplade till SLE med njurengagemang, vilket kan motivera ökad vaksamhet avseende njurfunktionen.

Anti-dsDNA har ett internationellt etablerat referensstandardpreparat och resultat svaras ofta ut som internationella enheter (IE) per volym. Detta gör att resultat från olika laboratorier kan jämföras.

Litteratur

Aringer M, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Sep;71(9):1400-1412. doi: 10.1002/art.40930

Kategorier
analyser SSA-ak (Ro52, Ro60)

SSA-ak (Ro52, Ro60)

Autoantikroppar mot SSA (kallas också Ro) ingår i klassifikationskriterierna för Sjögrens syndrom (SS) och är associerade med sämre prognos.

Anti-SSA-52 kDa (anti-Ro52) och anti-SSA-60 kDa (anti-Ro60) beskrivs ibland tillsammans som anti-SSA men är egentligen två olika antikropps-specificiteter. Dessa två autoantikroppar förekommer ofta tillsammans men antigenen är del av olika proteiner. Samvariationen reflekterar sannolikt någon form av gemensam toleransförlust.

Om en kvinna har någon av dessa autoantikropparna under graviditeten är risken ökad att barnet kommer att födas med en blockering i hjärtats retledningssystem, AV-block III. Detta är en del av sjukdomsbilden som kallas neonatal lupus, en form av passivt överförd och övergående autoimmunitet hos fostret. Sjukdomsmekanismerna är inte klarlagda men möjligen är det så att dessa antikroppar inducerar inflammation karaktäriserad av ökad typ I interferon-signalering hos modern och/eller fostret som i sin tur har negativ effekt på anläggningen av retledningssystemet i fostrets hjärta. Aktiviteten av gruppen cytokiner som kallas typ I interferon mäts ofta indirekt genom att kvantifiera uttrycket av en panel gener som induceras av dem, s.k. type I interferon score, och det har föreslagits att detta skulle kunna användas som biomarkör för att identifiera foster med neonatal lupus (Hedlund M et al).

Anti-SSA 52 kDa/anti-Ro52

Antigenet Ro52 finns på proteinet TRIM21, som utövar olika dämpande funktioner på immunsystemet. I djurmodeller är anti-Ro52 sjukdomsdrivande och det finns stöd för att dessa autoantikroppar åtminstone är funktionellt aktiva hos människa men det är mer osäkert hur mycket skada de orsakar.

Anti-Ro52 är bland de vanligaste autoantikropparna som detekteras hos personer med reumatiska sjukdomar överlag och denna brist på specificitet gör att de har begränsat kliniskt värde i sig. Anti-Ro52 finns hos cirka:

  • 60% av personer med primär SS (oftast detekteras även anti-Ro60)
  • 40% av personer med sekundär SS.
  • 40-50% av personer med SLE. Det är intressant att anti-Ro52 och anti-Ro60 ofta är de första autoantikropparna som bildas vid SLE, åratal före diagnos och före mer SLE-specifika markörer såsom anti-dubbelsträngat DNA.
  • 20% av personer med systemisk skleros
  • 30% av personer med inflammatorisk myosit. Vid myosit av typen antisyntetassyndrom är det faktiskt den vanligaste autoantikroppen som detekteras (upp till 60% av fallen).

När anti-Ro52 detekteras vid etablerad SLE, systemisk skleros, eller myosit är det ovanligt att det är det enda antikroppsfyndet. För dessa sjukdomar kan anti-Ro52 ofta tolkas som en markör för sämre prognos, inte sällan kopplat till interstitiell lungsjukdom.

Anti-SSA 60 kDa/anti-Ro60

Antigenet Ro60 sitter på Y RNA binding protein (kodat av genen TROVE2) som binder till icke-kodande RNA, troligen för att rensa upp felveckade RNA som annars kan aktivera immunsystemet. Dubbelsträngat RNA finns normalt inte i kroppen och aktiverar immunsystemet via receptorn TLR3 vilket tolkas som ett virusangrepp och sätter igång ett försvarsprogram som kännetecknas av typ I interferon-signalering.

Separata kliniska associationer för de båda autoantikropparna finns rapporterat, t.ex. SLE med anti-Ro52 har oftare cytopenier, SLE med anti-Ro60 har oftare komplementkonsumtion. Sannolikt finns mer att lära sig om vilken prognostisk information de två autoantikropparna var för sig kan bidra med.

Litteratur

Decker P, et al. An updated review of anti-Ro52 (TRIM21) antibodies impact in connective tissue diseases clinical management. Autoimmun Rev. 2022 Mar;21(3):103013. doi: 10.1016/j.autrev.2021.103013

Shiboski CH, et al. International Sjögren’s Syndrome Criteria Working Group. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017 Jan;69(1):35-45. doi: 10.1002/art.39859

Lee AYS, et al. Anti-Ro60 and anti-Ro52/TRIM21: Two distinct autoantibodies in systemic autoimmune diseases. J Autoimmun. 2021 Nov;124:102724. doi: 10.1016/j.jaut.2021.102724

Choi MY, Costenbader KH. Understanding the Concept of Pre-Clinical Autoimmunity: Prediction and Prevention of Systemic Lupus Erythematosus: Identifying Risk Factors and Developing Strategies Against Disease Development. Front Immunol. 2022 Jun 3;13:890522. doi: 10.3389/fimmu.2022.890522

De Carolis S, et al. Autoimmune Congenital Heart Block: A Review of Biomarkers and Management of Pregnancy. Front Pediatr. 2020 Dec 22;8:607515. doi: 10.3389/fped.2020.607515

Hedlund M, et al. Type I IFN system activation in newborns exposed to Ro/SSA and La/SSB autoantibodies in utero. RMD Open. 2020 Jan;6(1):e000989. doi: 10.1136/rmdopen-2019-000989

Kategorier
analyser SSB-ak (La)

SSB-ak (La)

Autoantikroppar mot SSB (kallas också La) ingick tidigare, tillsammans med anti-SSA, i klassifikationskriterierna för Sjögrens syndrom (SS) men togs bort i den senaste uppdateringen från 2016.

Utan tvekan är dock dubbelpositivitet (SSA och SSB) kopplat till sämre prognos vid SS. I en internationell registerstudie som sammanställde sjukdomsaktivitet i förhållande till närvaro av anti-SSA och/eller anti-SSB observerades att sjukdomsaktiviteten hos SS-patienter som vid diagnos enbart hade anti-SSB ligger nära de med enbart SSA och till och med något närmare dubbelpositiva än de med enbart anti-SSA. Dubbelnegativa SS-patienter hade som väntat lägst sjukdomsaktivitet.

Litteratur

Acar-Denizli N, et al. Sjögren Big Data Consortium. Systemic phenotype related to primary Sjögren’s syndrome in 279 patients carrying isolated anti-La/SSB antibodies. Clin Exp Rheumatol. 2020 Jul-Aug;38 Suppl 126(4):85-94.

Kategorier
diagnoser systemisk skleros

Systemisk skleros

Systemisk skleros (SSc) är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av triaden inflammation, kärlskada, och kollageninlagring. Detta leder med tiden till minskad elasticitet i hud och inre organ, så kallad skleros.

En kombination av relativt okända genetiska faktorer och miljöfaktorer samverkar och initierar SSc, till synes först med skada i de minsta blodkärlen, följt av inflammation. Den tidiga hudinflammationen involverar celler i det icke-adaptiva immunsystemet och gör så att fibroblaster omvandlas till myofibroblaster, som producerar mycket intercellulär substans (extracellulär matrix) vilket leder till skleros. Bildningen av sjukdomsassocierade autoantikroppar talar för autoimmunitet men hur detta är kopplat till sklerosomvandlingen är inte känt.

Sjukdomen delas in i 1) diffus kutan SSc som kännetecknas av utbredd hudskleros, artriter och inre organengagemang, samt 2) begränsad kutan SSc (f.d. CREST) som kännetecknas av hudskleros distalt i extremiteter och i ansiktet samt interstitiell lungsjukdom. Utöver dessa två huvudformer talar man om SSc overlap-syndrom när bild som vid SSc uppträder tillsammans med tecken på någon annan bindvävssjukdom, oftast polymyosit, dermatomyosit, RA, Sjögrens syndrom, eller SLE.

90-95% av de som har SSc har positiv ANA med en eller flera distinkta specificiteter. Dessa autoantikroppar är till stor del riktade mot molekyler i cellkärnan som är viktiga för transkription, splicing av RNA, och celldelning. Förutom Scl-70 (främst diffus kutan SSc) och centromer-ak (främst begränsad SSc) som detekteras i upp till 40% av patienter med SSc är de övriga relativt sällsynta (1-10%) men för många av antikropparna finns kända kopplingar till sjukdomsmanifestationer inklusive typ av overlap-syndrom.

Huruvida dessa autoantikroppar är patogena i sig är i stort sett okänt. Men det har rapporterats att immunkomplex av autoantikropp och antigen kan inducera proinflammatoriska och profibrotiska förändringar i hudfibroblaster odlade i laboratorium.

ANA vid SScförekomst (%)SSc subtyp
Scl-709-42diffus
Centromerer20-40begränsad
RNA polymeras III11diffus
U3-RNP/Fibrillarin4-10båda
U1-RNP6-7begränsad
Th/To2-5begränsad
NOR-905begränsad
U11/U12 RNP3båda
PM-Scl2begränsad
Ku2-5begränsad
RuvBL1/21-2diffus
eIF2B1diffus
ANA-specificiter vid systemisk skleros (SSc) tillsammans med prevalens i patientgruppen som helhet och vilken undergrupp av SSc som de är tydligast kopplade till (diffus kutan SSc eller begränsad kutan SSc).

Endast tre av alla autoantikroppar som är associerade med SSc (de översta tre i tabellen ovan) ingår i klassifikationskriterierna för sjukdomen. Det är mycket sällsynt att mer än en av någon av de SSc-associerade autoantikropparna förekommer hos samma patient och de är relativt stabila över tid.

Litteratur

Stochmal A, et al. Antinuclear Antibodies in Systemic Sclerosis: an Update. Clin Rev Allergy Immunol. 2020 Feb;58(1):40-51. doi: 10.1007/s12016-018-8718-8

Brown M, O’Reilly S. The immunopathogenesis of fibrosis in systemic sclerosis. Clin Exp Immunol. 2019 Mar;195(3):310-321. doi: 10.1111/cei.13238

Tang J, et al. Higher levels of serum interleukin-35 are associated with the severity of pulmonary fibrosis and Th2 responses in patients with systemic sclerosis. Rheumatol Int. 2018 Aug;38(8):1511-1519. doi: 10.1007/s00296-018-4071-8

Sato S, et al. Altered blood B lymphocyte homeostasis in systemic sclerosis: expanded naive B cells and diminished but activated memory B cells. Arthritis Rheum. 2004 Jun;50(6):1918-27. doi: 10.1002/art.20274

van den Hoogen F, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov;65(11):2737-47. doi: 10.1002/art.38098.

Raschi E, et al. Immune complexes containing scleroderma-specific autoantibodies induce a profibrotic and proinflammatory phenotype in skin fibroblasts. Arthritis Res Ther. 2018 Aug 29;20(1):187. doi: 10.1186/s13075-018-1689-6

Kategorier
diagnoser primär biliär kolangit

Primär biliär kolangit

Primär biliär kolangit (PBC) är en autoimmun sjukdom som selektivt angriper de små gallgångarna inuti levern. Detta leder till gallstas, d.v.s. stopp i gallvägarna och utflöde av ämnen från gallan till blodbanan. Med tiden kan detta orsaka levercirros men det är inte så vanligt nuförtiden när sjukdomen upptäcks och behandlas tidigare.

Autoantikroppar mot mitokondrier (AMA) detekteras nästan bara vid PBC. Det viktigaste autoantigenet är E2-subenheten av pyruvatdehydrogenaskomplexet (PDC-E2). Andra laboratorierfynd som stödjer diagnosen förutom förhöjda leverprover med stasmönster, är stegrat polyklonalt IgM.

AMA kan nästan betraktas som patognomont för PBC, i varje fall när de syns med traditionell indirekt immunofluorescens. Upp mot 10% av PBC saknar dock AMA och i dessa lägen kan stöd för diagnosen fås baserat på detektion av vissa ANA-specificiteter.

AMA kan ibland detekteras många år före sjukdomsdebut vilket i dessa fall kan motivera regelbundna kontroller livet ut.

Patogenesen kan möjligen förklaras så här: gallepitel utsöndrar stora mängder bikarbonat som neutraliserar skadliga effekter av gallsyra, “bikarbonat-paraply”, men vid PBC är denna funktion nedsatt. Detta leder till störd energi-metabolism, överuttryck av PDC-E2 som dessutom blir felaktigt exponerat för immunsystemet på utsidan av cellen. Detta stöds av att möss som saknar motsvarande bikarbonatkanal utvecklar PBC-liknande sjukdom inklusive antikroppar mot PDC-E2. Kolangit leder därefter till gallstas och gallsyrorna skader hepatocyterna vilket utan behandling resulterar i cirros.

Litteratur

Lleo A, et al. The Pathogenesis of Primary Biliary Cholangitis: A Comprehensive Review. Semin Liver Dis. 2020 Feb;40(1):34-48. doi: 10.1055/s-0039-1697617

de Liso F, et al. The diagnostic accuracy of biomarkers for diagnosis of primary biliary cholangitis (PBC) in anti-mitochondrial antibody (AMA)-negative PBC patients: a review of literature. Clin Chem Lab Med. 2017 Nov 27;56(1):25-31. doi: 10.1515/cclm-2017-0249