Författare: Hannes Lindahl

Kategorier
analyser immunoglobuliner

Immunoglobuliner

Alla immunoglobuliner (Ig) har samma principiella uppbyggnad: 2 tunga kedjor (50-70 kDa) och två lätta kedjor (23 kDa). Den variabla delen av en lätt kedja och den variabla delen av en tung kedja bildar tillsammans den del av antikroppen (complementary determining region) som binder specifikt till ett antigen. Det finns alltså två av dessa bindningsställen på varje immunoglobulin/antikropp och de är i princip alltid likadana. Den andra änden av de två tunga kedjorna bildar den så kallade Fc-delen som påverkar antikroppens effektor-funktioner (komplementaktivering, mastcellsaktivering, utsöndring i sekret, placentapassage, med mera). 

I de flesta fall mäts immunoglobuliner med en viss specificitet för att påvisa immunitet mot infektiösa agens eller för styrka misstanke om autoimmun sjukdom eller allergi, men även den totala serumkoncentrationen av immunoglobuliner är kliniskt intressant. Koncentration kan bestämmas med t.ex. nefelometri eller turbidometri. Med elfores får man en ungefärlig koncentration av de olika Ig-klasserna (IgG, IgM, m.m.) men även en bedömning av om det finns en polyklonal, oligoklonal, eller monoklonal expansion bland någon av dessa Ig-klasser.

Immunoglobuliner klasser
Immunoglobuliner finns i fem klasser (kallas även isotyper). Fritt IgM kan bilda pentamerer, fritt IgA kan bilda dimerer, och fritt IgE kan fixeras av Fc-receptorer på mastceller och basofiler.

IgG

IgG är den viktigaste Ig-klassen för vårt immunförsvar men även den i särklass vanligaste klassen bland autoantikroppar som orsakar sjukdom. Det finns ungefär lika mycket IgG intravaskulärt som extravaskulärt. Halveringstiden är cirka 23 dagar. IgG transporteras aktivt över placentan till fostret. Dessa maternella antikroppar utgör ett viktigt skydd under de första månaderna efter förlossningen men kan även orsaka hemolys om modern är immuniserad mot ett blodgruppsantigen som finns på fostrets röda blodkroppar.

En övergående oligoklonal expansion är typiskt vid infektioner (särskilt virala) medans kvarstående oligoklonal expansion kan ses vid maligna processer. En låggradig monoklonal expansion (M-komponent) är ett ganska vanligt fynd hos äldre och behöver bara följas upp enligt riktlinjer medan en kraftigare M-komponent inger misstanke om myelom. En polyklonal IgG-expansion utan motsvarande ökning av andra Ig-klasser ses oftare vid vissa sjukdomar såsom: autoimmun hepatit, SLE, och abscesser. En måttlig sänkning av IgG (i intervallet 4-7 g/L) ses vid en mängd olika tillstånd men brukar inte i sig öka infektionskänsligheten. Ännu lägre nivåer talar mer för hematologiska sjukdomar eller immunbristsjukdomar och innebär ökad risk för infektioner. IgG har fyra subklasser:

IgG1 utgör cirka två tredjedelar av totalmängden IgG. De är riktade framför allt mot proteinantigener och aktiverar komplement effektivt.

IgG2 utgör cirka en fjärdedel av totalmängden IgG. De är riktade framför allt mot polysackaridantigener och brist kan leda till ökad känslighet för kapselbärande bakterier. IgG2 Aktiverar inte komplement effektivt.

IgG3 utgör cirka 7% av totalmängden IgG. De aktiverar komplement effektivt och är den vanligaste selektiva IgG-subklassbristen.

IgG4 utgör cirka 3% av totalmängden IgG. Sänkt nivå av IgG4 saknar klinisk relevans.

Subklassen IgG4 är speciell eftersom bindningen mellan de två tunga kedjorna tillåter att antikropparna byter halvor med varandra vilket leder till bispecifika antikroppar (Perugino et al). De kan betraktas som funktionellt monovalenta och immunologiskt inerta eftersom effektor-mekanismer kräver korsbindning. Man tror att IgG4 utvecklades som ett anti-inflammatoriskt skydd vid kronisk antigenstimulering och IgE-sensibilisering. Vid allergenspecifik immunoterapi ser man mycket riktigt en ökning av antigenspecifikt IgG4 som korrelerar med framgångsrik behandling.

Förhöjda nivåer kan tyda på IgG4-relaterad sjukdom som har ett brett spektrum av manifestationer som grupp betraktat.

Vissa autoimmuna sjukdomar kännetecknas av autoantikroppar av IgG4-subklass:

  • Myastenia gravis med MuSK-antikroppar
  • CIDP med antikroppar mot nodala/paranodala antigen
  • Autoimmun encefalit med antikroppar mot LGI-1 eller CASPR2
  • Neurologisk sjukdom associerad med IgLON5-ak

Till skillnad från många antikroppsdrivna neurologiska sjukdomar svarar dessa inte bra på intravenös immunoglobulinbehandling (IVIG). De immunologiska mekanismer som IVIG hämmar är helt enkelt inte inblandade i IgG4-driven sjukdom (Dalakas, 2022).

IgM

Cirka 80% av allt IgM i kroppen finns i blodbanan. IgM finns mest i form av en stor pentamer som alltså har sammanlagt tio bindningsställen. Detta gör att IgM lätt kan korsbinda antigen vilket bl.a. innebär snabb undanröjning av dessa antigen i retikuloendoteliala systemet (d.v.s. av fagocyter). IgM aktiverar komplementsystemet effektivt.

Vid vissa sjukdomar ses en mer eller mindre selektiv stegring av polyklonalt IgM, t.ex. primär biliär kolangit, och vissa virala eller tropiska infektioner. Waldenströms sjukdom karaktäriseras av en monoklonal stegring av IgM. Hyper-IgM-syndromet är en form av primär immunbrist där orsaken är utebliven klassbyte (class switch), oftast pga störning i CD40-CD40L-interkationen mellan T-hjälparceller och B-celler.

IgA

IgA finns i blodet men i ännu högre grad i slemhinnor där de har sina viktigaste funktioner. IgA-brist är vanligt (cirka 1/600) men är utan konsekvenser för de allra flesta. En mindre del av de med IgA-brist har dock märkbart ökad infektionskänslighet (främst virus- och tarminfektioner) och/eller ökad förekomst av autoimmuna sjukdomar.

Lågt IgA är vanligt under de första åren i livet och en definitiv IgA-brist-diagnos bör inte ställas före 12 års ålder. Cirka 1:50 utvecklar senare tillståndet variabel immunbrist (CVID), med bland annat sänkning av IgG.

En relativt stor andel av de med IgA-brist utvecklar (allo)antikroppar mot IgA. Tidigare har man varit mycket noga med att inte ge plasma (som normalt alltid innehåller IgA) till dessa personer. Numera anser många att plasma kan ges som vanligt så länge inte personen har haft en misstänkt reaktion vid tidigare transfusion av plasmainnehållande blodkomponent. Finns misstanke om tidigare reaktion på plasmainnehållande blodprodukt kan plasma från givare som också har IgA-brist ges istället.

IgD

IgD analyseras inte lika ofta som de övriga antikropps-klasserna. De viktigaste indikationerna är hyper-IgD-syndrom (HIDS) och IgD myelom. En defekt i genen för mevalonatkinas (MVK) orsakar HIDS som ingår i sjukdomsgruppen periodiska febersyndrom. Högt IgD vid upprepad provtagning (ofta även stegrat IgA) stödjer diagnosen.

Litteratur

Riktlinjer (slipi.nu)

Perugino CA, Stone JH. IgG4-related disease: an update on pathophysiology and implications for clinical care. Nat Rev Rheumatol. 2020 Dec;16(12):702-714. doi: 10.1038/s41584-020-0500-7

Dalakas MC. IgG4-Mediated Neurologic Autoimmunities: Understanding the Pathogenicity of IgG4, Ineffectiveness of IVIg, and Long-Lasting Benefits of Anti-B Cell Therapies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Nov 29;9(1):e1116. doi: 10.1212/NXI.0000000000001116

Kategorier
analyser kryoglobuliner

Kryoglobuliner

Kryoglobuliner är immunoglobuliner som fälls ut (precipiterar) i ett serumprov när röret kyls ned och som löser upp sig spontant när temperaturen åter höjs till 37. En viktig konsekvens av detta är att om dessa ska kunna detekteras på laboratoriet måste blodprovet hållas vid 37 (+/-2) grader tills man har fått tillfälle att centrifugera det och avlägsna de röda blodkropparna. I ett serumrör låter man normalt blodet koagulera i rumstemperatur för att sedan avlägsna enbart serum för vidare analys. Detta gör dock att eventuella kryoglobuliner försvinner i blodkoaglet. Blodkoaglet (med eventuella kryoglobuliner i) löser inte upp sig igen när det värms till 37 grader och provet kan inte användas för denna analys.

Redan på 30-talet observerades att proteiner fällde ut i vissa serumprover när de kyldes och att detta precipitat löstes upp när serumprovet värmdes upp till 37 grader. Med tiden fick detta namnet kryoglobuliner och visade sig vara ganska vanligt vid infektioner och autoimmuna sjukdomar samt kunna orsaka vaskulit. Kryoglobuliner består alltid utav antikroppar, antingen ensamma eller i immunkomplex. På 70-talet föreslogs ett sätt att klassificera kryoglobuliner, baserat på dess sammansättning, som används än idag:

Indelning av kryoglobuliner
Typ 1: monoklonala immunoglobuliner, för det mesta IgM, mindre ofta IgG, nästan aldrig IgA

Oftast kopplat till hematologisk malignitet eller dess förstadier. Dessa fäller ut p.g.a. minskad löslighet vid lägre temperaturer och är alltså inte immunkomplex till skillnad från typ 2 och 3.

Nästa två kallas blandade kryoglobuliner eftersom precipitatet har olika ingående delar och fäller därför ut vid låga temperaturer p.g.a. immunkomplexbildning. Även här är IgM vanligast följt av IgG men IgA är inte inte lika ovanligt som vid typ 1.

typ 2: är som typ 1 men binder till den konstanta (Fc)-delen av polyklonalt IgG, d.v.s. de uppvisar reumatoid faktor (RF)-aktivitet.

typ 3: är som typ 2 men med skillnaden att även de bindande immunoglobulinerna är polyklonala.

Kryoglobuliner klassifikation
Kryoglobuliner delas in i tre typer. Typ 1 är monoklonalt IgM (mer sällan IgG eller IgA) som faller ut vid låga temperaturer, typ 2 är monoklonalt och typ 3 är polyklonalt IgM som binder till Fc-delen av IgG. De två sista kallas blandade kryoglobuliner och bildar immunkomplex vid låga temperaturer.

De blandade kryoglobulinerna är alltså immunkomplex och aktiverar följaktligen komplementkaskaden genom den klassiska vägen. Man kan komplettera utredningen med komplementanalyser, där sänkt C4 är den känsligaste markören för kryoglobulinaktivitet.

Analys av kryoglobuliner består i sin enklaste form av att blodprovet transporteras till labbet i särskild behållare för att inte temperaturen ska sjunka under 37 grader. Blodet får sedan stå och koagulera i värmeskåp, provet centrifugeras i värme, och serum förs över till ett nytt rör som ställs i kylskåp. Efter 24 timmar tittar man på botten av röret för att kontrollera om något precipitat har bildats (definitionsmässigt kryoglobuliner). Om det inte har gjort det kan man vänta ytterligare en tid, t.ex. en vecka och kontrollera på nytt. Efter detta kan man svara ut om kryoglobuliner finns eller ej. Ofta vill man ha ytterligare information och det kan fås med t.ex. elektrofores som visar om det är monoklonalt eller polyklonalt Ig som har givit upphov till precipitatet. Man kan också bestämma antikropparnas klass (IgG, IgM, IgA) samt koncentration med t.ex. nefelometri.

Litteratur

Roccatello D, et al. Cryoglobulinaemia. Nat Rev Dis Primers. 2018 Aug 2;4(1):11. doi: 10.1038/s41572-018-0009-4

Kategorier
analyser C1-inhibitor

C1-inhibitor

Laboratorieranalyser är centrala för att ställa diagnosen hereditärt angioödem (HAE) och viktigast är analys av komplementfaktorn C1-inhibitor. Eftersom sjukdomen är ovanlig (prevalens på cirka 1/50 000) ställs höga krav på analytisk specificitet. Koncentration av C1-inhibitor bestäms med nefelometri, turbidometri, ELISA, eller radial immunodiffusion. Vid utredning av misstänkt HAE ska även koncentrationen av C4 mätas och funktionen av C1-inhibitor.

För funktionsbedömning finns två typer av test. I ena preinkuberas plasmaprov med C1s (C1-esteras) som har blivit inmärkt med biotin. C1s ingår i C1-komplexet som klyver C2 och C4, vilka sedan ingår i C3-konvertas i den klassiska aktiveringsvägen. C1-inhibitor är den enda hämmare av C1s och om det finns funktionell C1-inhibitor i plasmaprovet kommer det att bilda komplex med det biotin-inmärkta C1s. Provet tillsätts i en ELISA-brunn täckt av avidin som binder hårt till biotin och komplexen detekteras med en enzym-inmärkt antikropp efter tillsatts av substrat som ändrar färg efter kontakt med enzymet. I den andra metoden tillsätts ett överflöd av C1s i provet och all funktionell C1-inhibitor binder in till dessa. Ett artificiellt och färgat substrat tillsätts och färgen som uppstår är proportionell med mängden funktionell C1-inhibitor.

Det har även utvecklats en metod att mäta koncentrationen av C1-inhibitor (tillsammans med C1q och C4) med masspektrometri i de torkade blodprover som rutinmässigt tas på nyfödda, alltså på ”PKU-provet”.

Litteratur

Gompels MM, Lock RJ. Laboratory testing for C1 inhibitor deficiency: a comparison of two approaches to C1 inhibitor function. Ann Clin Biochem. 2007 Jan;44(Pt 1):75-8. doi: 10.1258/000456307779596020

Wagenaar-Bos IG, et al. Functional C1-inhibitor diagnostics in hereditary angioedema: assay evaluation and recommendations. J Immunol Methods. 2008 Sep 30;338(1-2):14-20. doi: 10.1016/j.jim.2008.06.004

Kategorier
analyser tryptas

Tryptas

Tryptas är en undergrupp i serinproteasfamiljen trypsin och är ett viktigt prov inom allergi och anafylaxi.

Tryptas produceras i mastceller och i mindre utsträckning basofiler för att där lagras i granula. Dessa celler har ett stort antal Fc-receptorer som binder till sig cirkulerande IgE av olika antigenspecificiteter. När flera av dessa membranfixerade IgE korsbinds efter kontakt med sitt antigen (allergenet) sker en omedelbar degranulering, alltså en utsvämning av stora mängder tryptas, m.m. Det är detta som gör tryptas till en mycket specifik markör för kraftig mastcellsaktivering, såsom vid anafylaxi. Tryptas stiger kraftigt vid en anafylaktisk reaktion och ett högt värde kan ge stöd för diagnosen i oklara fall.

Det största problemet med tryptas är att känsligheten inte är jättehög. Dels sjunker serumnivåerna av tryptas snabbt efter reaktionen vilket innebär att provet inte bör tas senare än cirka 3 timmar efter den misstänkta anafylaktiska reaktionen. Mängden tryptas som frisätts till blodbanan beror på vilken vävnad (och mängden lokala mastceller) som har blivit exponerad för allergenet. Dessutom kan kapaciteten att bilda tryptas skilja sig mycket från individ till individ, inte minst p.g.a. att cirka en fjärdedel av befolkningen saknar allelen av genen TPSAB1 som kodar för alfa-tryptas, vilket ger lägre maxkoncentration (Caughey, et al).

Hereditär alfa-tryptasemi

Funktionella tryptaser är heterotetramerar vars subenheter uttrycks från ett samlat kluster av fyra loci som dessutom har flera olika möjliga alleler. Det har varit känt att vissa friska personer har basalt förhöjda nivåer av tryptas och relativt nyligen har det visat sig att i de flesta fall beror detta på duplikation av just alfa-allelen av genen TPSAB1. Detta kallas hereditär alfa-tryptasemi och är en autosomalt dominant egenskap som 4-6% av befolkning har. Det betraktas inte som en sjukdom men i stora material ser man att det påverkar risken och svårighetsgraden för anafylaxi och mastcellssjukdomar.

Systemisk mastocytos

Det viktigaste klassifikationskriteriet för systemisk mastocytos är påvisande av mastcellsaggregat i benmärg eller andra organ (med undantag för huden). Ett så kallat minor-kriterium är ökad basal koncentration av tryptas i serum. En samtidig myeloid hematologisk malignitet kan orsaka stegrat tryptas och i dessa fall kan detta kriterium inte användas. Vid samtidig hereditär alfa-tryptasemi justeras gränsvärdet för tryptas beroende på hur många extrakopior av genen som finns.

Litteratur

Valent P, et al. Updated Diagnostic Criteria and Classification of Mast Cell Disorders: A Consensus Proposal. Hemasphere. 2021 Oct 13;5(11):e646. doi: 10.1097/HS9.0000000000000646

Wu R, Lyons JJ. Hereditary Alpha-Tryptasemia: a Commonly Inherited Modifier of Anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep. 2021 May 10;21(5):33. doi: 10.1007/s11882-021-01010-1

Caughey GH. Tryptase genetics and anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jun;117(6):1411 – 4. doi: 10.1016/j.jaci.2006.02.026

Bonadonna P, et al. Tryptase values in anaphylaxis and insect allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Oct;19(5):462 – 467. doi: 10.1097/ACI.0000000000000569

Kategorier
diagnoser reumatoid artrit

Reumatoid artrit

Av okänd anledning angriper immunsystemet kroppens leder vid reumatoid artrit (RA). Det är ledkapselns inre lager, membrana synovialis, som angrips först och synovit är sjukdomens viktigaste kännetecken. Man har observerat att T-celler infiltrerar synovialmembranet tidigt under sjukdomsutvecklingen och har antagit att de är specifikt riktade mot ett autoantigen som ännu är okänt. T-cellerna sätter igång en kronisk autoimmun reaktion som skadar även brosk och underliggande ben. Via cytokiner och prostaglandiner sprids inflammationen och påverkar diffust resten av kroppen. Denna systemiska inflammation tros påtagligt öka risken för andra sjukdomar såsom hjärtkärlsjukdom.

Att identifiera autoantikroppar mot citrullinerade proteiner (anti-CCP) eller autoantikroppar mot IgG-antikroppar, s.k. reumatoid faktor (RF), möjliggör tidigare RA-diagnos och tidigare behandling. Det har visat sig vara mycket viktigt för den fortsatt prognosen att komma in med adekvat behandling tidigt. Utvecklingen rör sig mot att försöka identifiera dessa patienter ännu tidigare vilket ställer höga krav på dessa analysers pålitlighet.

Förutom anti-CCP går det ofta även att detektera autoantikroppar mot andra typer av post-translationellt modifierade proteiner såsom karbamylerade och acetylerade proteiner. Dessa analyser finns ännu inte i klinisk rutin eftersom det är oklart i nuläget vad den informationen skulle tillföra.

Anti-CCP tycks uppträda först av de autoantikroppar som är kopplade till RA och representera troligtvis den första bristen i immunologisk tolerans vid utvecklingen av anti-CCP-positiv RA. Anti-CCP-negativ RA verkar ha en något annorlunda sjukdomsbild och mindre är känt om de underliggande sjukdomsmekanismerna.

Litteratur

van Delft MAM, Huizinga TWJ. An overview of autoantibodies in rheumatoid arthritis. J Autoimmun. 2020 Jun;110:102392. doi: 10.1016/j.jaut.2019

Scherer HU, Häupl T, Burmester GR. The etiology of rheumatoid arthritis. J Autoimmun. 2020 Jun;110:102400. doi: 10.1016/j.jaut.2019.102400

Bartels CM, et al. Changing trends in serious extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis among United State veterans over 20 years. Rheumatology (Oxford). 2010 Sep;49(9):1670 – 5. doi: 10.1093/rheumatology/keq135

Figus FA, et al. Rheumatoid arthritis: Extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev. 2021 Apr;20(4):102776. doi: 10.1016/j.autrev.2021.102776

Kategorier
analyser IgE (allergi)

IgE allergi

Totalkoncentrationen av IgE i blodet är ofta mer eller mindre ökad vid allergiska sjukdomar såsom eksem och astma men värdet av att mäta detta är begränsat då både specificitet och sensitivitet är låg. Däremot är sensibilisering mot specifika antigen, som undersöks med antingen kvantifiering av antigenspecifikt-IgE i blodet eller genom pricktest centralt vid allergidiagnostik. För att fastställa allergi bör det även finnas anamnes på allergiska symtom efter exponering för allergenet.

De senaste decennierna har allergitestning mot extrakt från allergenkällor (t.ex. jordnöt) kompletterats med testning mot specifika komponenter (oftast rekombinant framställda proteiner/peptider) där en immunogen epitop har isolerats. Användandet av dessa komponenter i allergidiagnostiken har givit upphov till begreppet molekylär allergologi. Komponenter blir tillgängliga för rutindiagnostik i takt med att de identifieras och har visat sig vara av värde. I nuläget finns en eller flera komponenter tillgängliga från många av de viktigaste allergenkällorna men långt ifrån alla.

Information som kan fås från komponentbaserad allergidiagnostik är: 

  • Hur vanligt är det med kraftiga allergiska reaktioner
  • Vad är det primära allergenet
  • Kan man förvänta sig korsreaktivitet med t.ex. vissa födoämnen
  • Kommer allergenet behålla sin immunogenicitet om det hettas upp

Det finns cirka 40 proteinfamiljer som är associerade med allergier. Vid sensibilisering för ett protein är det inte ovanligt att korsreaktivitet föreligger mot andra proteiner i samma familj, även om proteinerna kommer från helt olika allergenkällor såsom björkpollen och äpple. Proteiner inom en familj har också gemensamma egenskaper, såsom värmestabilitet, tendens att ge upphov till anafylaxi, eller att sensibilisering oftare sker hos människor med visst geografiskt (genetiskt) ursprung.

Testning avseende antigenspecifikt IgE görs i allmänhet med teknologin ImmunoCap framtaget i Uppsala av företaget som nu heter Phadia. Serumprov tillsätts en porös cellulosapolymer täckt av antigen. Om serumprovet innehåller IgE-antikroppar med just den specificiteten kommer de att fastna och kan detekteras med fluorescerande anti-IgE-antikroppar. Den stora yta som denna cellulosapolymer har ger ett kraftigt överskott av antigen och allt från mycket små till mycket stora mängder specifikt IgE kan detekteras utan att den antigentäckta ytan blir mättad.

Phadia har även en en multiplex-metod (ISAC) där ett chip har täckts med ett rutnät av utvalda allergen (112 stycken i nuläget) och specifika IgE detekteras på samma sätt med fluorescerande anti-IgE-antikroppar. Dessa chip avläses med en speciell läsare och ger en mer heltäckande bild av en persons sensibilisering. ISAC bör beställas av specialister eftersom tolkningen av resultaten ofta kräver mer kunskap och erfarenhet. Man bör hålla i åtanke att den här typen av multiplex-testning inte är i linje med den generella rekommendationen att undersökning avseende IgE-sensibilisering främst ska användas för att bekräfta en riktad misstanke om orsaken till de allergiska symtomen.

Litteratur

Platteel ACM, et al. A comprehensive comparison between ISAC and ALEX2 multiplex test systems. Clin Chem Lab Med. 2022 Apr 27;60(7):1046 – 1052. doi: 10.1515/cclm-2022-0191

Bao J, et al. Total IgE in tears accurately reflects the severity and predicts the prognosis of seasonal allergic conjunctivitis. Clin Transl Allergy. 2022 Mar;12(3):e12139. doi: 10.1002/clt2.12139

Kategorier
analyser LKM-1-ak

LKM-1-antikroppar

Autoimmun hepatit (AIH) typ 2 är mer aggressiv och svårbehandlad jämfört med AIH typ 1 och är relativt sett vanligare hos barn och ungdomar. AIH typ 2 utgör 30% av all AIH hos barn och ungdomar men bara 10% av all AIH hos vuxna. Anti-liver kidney microsomal (LKM)-1 är den viktigaste serologiska markören för AIH typ 2. Anti-liver cytosol (LC) är också kopplat till AIH typ 2 och förekommer oftast tillsammans med LKM-1-antikroppar. Sensitiviteten för de båda är cirka 60-70%, d.v.s. lite mer än hälften av alla fall av AIH typ 2 kommer att ha båda dessa autoantikroppar.

Vid indirekt immunofluorescens (IIF) på den panel med råttvävnad (lever, njure, och magsäck) som rutinmässigt används för detektion av lever-autoantikroppar kommer dock anti-LKM-1 att skymma den reaktivitet (enbart i hepatocyterna) som kännetecknar anti-LC1. Isolerad anti-LC1 kommer synas i denna panel men är med andra ord sällsynt.

Antigenet för anti-LKM-1 är CYP2D6 och i njuren ses reaktivitet enbart i (de något större) proximala tubuli. Anti-LKM-1 binder även CYP2D6 på hepatocyters cellyta och kan därför i teorin vara patogena, vilket dock inte har påvisats. Anti-LKM-1-nivå liksom anti-LC1-nivå korrelerar med sjukdomsaktivitet hos barn med AIH typ 2 och kan således användas för klinisk uppföljning.

LKM-1-antikroppar påvisade med indirekt immunofluorescens (IIF)
LKM-1-antikroppar vid indirekt immunofluorescens visar reaktivitet i (1) hepatocyter (2) proximala tubuli, men inte i distala tubuli, glomeruli, eller (3) magsäcken. Bild: Hannes Lindahl

Cirka en tiondel av alla med kronisk hepatit C-infektion får positivt resultat för anti-LKM-1. Dessa binder delvis till andra epitoper av CYP2D6 än dem som är kopplade till AIH typ 2. Homologa proteiner har identifierats på virus från herpesgruppen. Detta har bidragit till hypotesen att anti-hepatit C-antikroppar kan korsreagera med hepatocyter och inducera autoimmun hepatit.

Litteratur

Terziroli Beretta-Piccoli B, et al. The clinical usage and definition of autoantibodies in immune-mediated liver disease: A comprehensive overview. J Autoimmun. 2018 Dec;95:144 – 158. doi: 10.1016/j.jaut.2018.10.004

Kategorier
autoimmun hepatit diagnoser

Autoimmun hepatit

Autoimmun hepatit (AIH) är en kronisk hepatit men sjukdomen kan debutera som ett skov av akut hepatit eller till och med som fulminant leversvikt.

Indelning baserad på autoantikroppsprofil i AIH typ 1 och 2 är vanligt förekommande där positiv ANA, glatt muskel-antikroppar, och SLA/LP-ak är vanligt vid typ 1 och LKM-1 och LC1 vid typ 2. Stegrat polyklonalt IgG är ett vanligt fynd vid autoimmun hepatit generellt och ingår i diagnoskriterierna. Standardbehandlingen, kortikosteroider och azatioprin, skiljer sig inte åt för de två typerna men typ 2 har generellt sämre prognos.

IgG4-associerad AIH är en mindre etablerad variant. Den ingår i gruppen IgG4-relaterade sjukdomar som kännetecknas av höjde nivåer av IgG4 och IgE samt eosinofili. IgG4-relaterade sjukdomar generellt har mycket skiftande organmanifestationer som antas vara drivna av autoimmunitet.

Det är ofta svårt att diagnostisera AIH pga stor klinisk variabilitet, begränsad specificitet och sensitivitet laboratorietesterna, och att blandbild (overlap) med andra autoimmuna sjukdomar grumlar bilden. Sjukdomsmekanismerna vid AIH är relativt dåligt kartlagda bland annat pga denna kliniska variabilitet samt att ingen djurmodell har hittills gått att ta fram.

Litteratur

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971 – 1004. doi: 10.1016/j.jhep.2015.06.030

Mieli-Vergani G, et al. Autoimmune hepatitis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Apr 12;4:18017. doi: 10.1038/nrdp.2018.17

Minaga K, et al. Autoimmune hepatitis and IgG4-related disease. World J Gastroenterol. 2019 May 21;25(19):2308 – 2314. doi: 10.3748/wjg.v25.i19.2308

Kategorier
analyser glatt muskel-ak

Glatt muskel-antikroppar

Glatt muskel-antikroppar (SMA) är främst en markör för autoimmun hepatit (AIH) typ 1 samt den besläktade  pediatriska varianten autoimmun skleroserande kolangit.

glatt muskel-antikroppar vid indirekt immunofluorescens
Glatt muskel-antikroppar vid indirekt immunofluorescens ger (1) cytoplasmatisk fluorescens på HEp-2-celler (2) fluorescens i kärl, glomeruli, och tubuli i njursnitt samt (3) fluorescens i muskellager i magsäcken. Bild: Hannes Lindahl

Indirekt immunofluorescens (IIF) med en panel för leversjukdomar (råttvävnad som inkluderar lever, njure, och magsäck) används oftast och är det mest känsliga testet. SMA ger reaktivitet i muskellagret i kärl, glomeruli, och tubuli (se bild). Det minst specifika mönstret för AIH typ 1 är reaktivitet enbart i kärl (mönstret kallas V), följt av kärl och glomeruli (VG), och slutligen det mest specifika mönstret där även tubuli lyser upp (VGT).

Specificiteten för detta test generellt är inte hög men det fullständiga mönstret (VGT) och/eller höga titrar är oftare kopplat till sjukdom (AIH typ 1). V-mönstret av SMA ses även vid ett flertal andra diagnoser såsom primär biliär kolangit (PBC), maligniteter, och virusinfektioner. V-mönstret har i dessa situationer sannolikt en annan specificitet än VGT-mönstret. Av den anledning är V-, VG-, eller VGT-mönster värdefull information när positivt resultat för SMA svaras ut.

VGT-mönstret korrelerar tämligen väl med och utgörs kanske av autoantikroppar riktade mot filamentöst aktin. Autoantikroppar mot filamentöst aktin kan även testas med IIF om man använder en glatt muskel-cellinje (VSM47), ELISA, eller immunoblot, men de två sistnämnda har vid jämförelse haft sämre specificitet (Villalta et al).

Litteratur

Terziroli Beretta-Piccoli B, et al. The clinical usage and definition of autoantibodies in immune-mediated liver disease: A comprehensive overview. J Autoimmun. 2018 Dec;95:144-158. doi: 10.1016/j.jaut.2018.10.004

Villalta D, et al. Diagnostic accuracy of four different immunological methods for the detection of anti-F-actin autoantibodies in type 1 autoimmune hepatitis and other liver-related disorders. Autoimmunity. 2008 Feb;41(1):105-10. doi: 10.1080/08916930701619896