Kategorier
analyser celiaki-serologi

Transglutaminas- och deamiderat gliadin-antikroppar

Den viktigaste blodprovsanalysen för att ställa diagnosen celiaki (glutenintolerans) är antikroppar av IgA-typ mot vävnadstransglutaminas (tTG). Dessa bildas lokalt i tarmen och kan detekteras där innan de kommer ut i blodet. De nu föråldrade testerna för antikroppar mot retikulin eller endomysium som tidigare användes för att diagnostisera celiaki har senare visat sig binda till just tTG.

Gluten är en del av vete vars viktigaste proteiner utgörs av gliadin och glutenin. I råg och korn finns proteiner som är så lika de i gluten att immunsystemet inte ser skillnaden.

Den del av gliadin som lättast ger upphov till en immunreaktion (den immunodominanta peptiden) presenteras effektivt för T-hjälparceller av antigen-presenterande celler under förutsättning att de på cellytan bär de antigen-presenterande molekylerna HLA-DQ2 eller HLA-DQ8, vilket 30-40% i västvärlden gör. Dock är det bara cirka 1% som får celiaki.

Enzymet tTG förändrar gluten, mer specifikt avlägsnar det amidgrupper från aminosyran glutamin som då blir glutamat. Detta resulterar i deamiderat gliadin, vilket gör det ännu lättare för HLA-molekylerna att presentera gliadin-peptiderna för T-celler.

De aktiverade gluten-specifika T-cellerna är framförallt av T hjälpar (Th)1-fenotyp, vilket bland annat innebär att de producerar mycket gamma-interferon. De hjälper sedan B-celler som har fått en B-cellsreceptor med specificitet för gliadin eller tTG-gliadin-komplex att aktiveras och bli antikroppsproducerande plasmaceller. Gluten/gliadin är centralt, då inga tTG-specifika T-celler har identifierats, däremot kommer tTG-specifika B-celler att aktiveras och bilda tTG-antikroppar.

Enligt den rådande hypotesen aktiveras en T-cell vars T-cellsreceptor är specifik för komplexet tTG-gliadin presenterat på HLA-DQ2 eller HLA-DQ8. En B-cell som är specifik för tTG tar upp ett gliadin-tTG-komplex, processar det, och presenterar en passande peptid för dessa T-celler som i och med detta kan hjälpa B-cellen att bli plasmaceller som producerar IgA eller IgG mot tTG. Trots att det kroppsegna enzymet tTG alltid finns kvar så krävs gluten/gliadin (som kommer med kosten) som bärarmolekyl för att aktivera immunsystemet. Därför försvinner immunreaktivitet, vävnadsskada, och antikroppar efter några månader (minst 12) med strikt glutenfri kost. Men plasmaceller specifika för tTG finns kvar i lamina propria efter flera år av glutenfri kost men de verkar inte utöva någon patogen effekt. Det är sannolikt intraepiteliala cytotoxiska T-celler som utövar den direkta skadan på tarmepitelet i celiaki och antikropparna är bara en markör för immunaktivering.

Förutom att deamidera gluten och göra det mer immunogent så är tTG även ett autoantigen vid celiaki. Normalt finns enzymet intracellulärt men vid inflammation och vävnadsskada frisätts det extracellulärt. Repetitiva glutamin-prolin-rika sekvenser i gliadin bidrar till att de inte spjälkas effektivt i mag-tarmkanalen. De tas upp i tunntarmens lamina propria vilket är lagret i tarmväggen där flest immunceller finns. Möjligen krävs en initial barriärskada i tarmväggen både för att gliadin ska tas tas få tillträde till lamina propria men också för att tTG ska exponeras extracellulärt för immunsystemet.

Detta transglutaminas som egentligen heter transglutaminas 2 ingår i en familj av enzymer och autoantikroppar mot vissa av de andra medlemmarna har intressanta kliniska kopplingar. anti-tTG3 är kopplats till dermatitis herpetiformis och anti-tTG6 är kopplat till gluten-ataxi, två extraintestinala manifestationer av celiaki i huden respektive hjärnan.

antikroppar mot tTG av IgA typ är den känsligaste markören för celiaki men de första åren i livet är totalkoncentrationen av IgA låg och chanserna att identifiera alla sjuka (sensitiviteten) för detta test är då lägre. För personer med IgA-brist (som dessutom har 10-20 gånger ökad risk att utveckla celiaki) är detta test inte användbart. I dessa fall används anti-tTG-IgG istället. Även anti-deamiderat gliadin IgG är ett alternativ med högre sensitivitet hos unga barn.

Litteratur

Maglio M, Troncone R. Intestinal Anti-tissue Transglutaminase2 Autoantibodies: Pathogenic and Clinical Implications for Celiac Disease. Front Nutr. 2020 May 29;7:73. doi: 10.3389/fnut.2020.00073.

Wolf J, et al., Validation of Antibody-Based Strategies for Diagnosis of Pediatric Celiac Disease Without Biopsy. Gastroenterology. 2017 Aug;153(2):410-419.e17. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.023.

Kategorier
celiaki diagnoser

Celiaki

Sjukdomen celiaki (glutenintolerans) är unik bland de autoimmuna sjukdomarna i och med att den utlösande faktorn är känd. När den immunologiska toleransen för gluten i kosten går förlorad korsreagerar immunsystemet med proteiner i tunntarmslemhinnan. Detta leder till tarmsymtom p.g.a. lokal inflammation men också symtom från resten av kroppen t.ex. p.g.a. otillräcklig absorption av näringsämnen såsom vitamin B12, kalcium, och järn.

Svensk Gastroenterologisk Förening rekommenderar att screening för celiaki erbjuds 1) de med symtom på sjukdomen och 2) de som tillhör en riskgrupp. Då börjar man med analys av autoantikroppar i blodprov. I första hand analyseras IgA mot vävnadstransglutaminas (tTG). Positivt resultat har mycket hög specificitet (98-99%) och går allmänhet att lita på men falskt negativa resultat är inte helt ovanligt (sensitivitet runt 90) som kan förklaras av att personen inte kan bilda IgA överhuvudtaget (medfödd IgA-brist är inte jätteovanligt) eller inte hunnit bilda så mycket ännu eftersom IgA-produktionen ofta är mer eller mindre låg under första levnadsåren. Därför tar man alltid redo på om patienten kan bilda IgA med en s.k. IgA-brist-screening innan resultatet för anti-tTG bedöms.

IgA-brist i sig ökar visserligen risken att insjukna i celiaki men ännu viktigare är att man för dessa personer inte kan använda rutintestet transglutaminas-antikroppar. Då behöver man komplettera med IgG-baserad diagnostik, vilket kan ske per automatik på vissa laboratorier efter IgA-brist-screening. Då analyseras IgG mot tTG och/eller IgG mot deamiderat gliadin. Båda dessa analyser har dock högre andel falskt negativa och falskt positiva resultat. Hos barn under två år kan det vara särskilt motiverat att testa för IgG mot deamiderat gliadin eftersom dessa antikroppar ibland uppstår tidigare än autoantikroppar (IgA eller IgG) mot tTG.

Utöver dessa serologiska analyser kan tunntarmsbiopsi och i vissa fall HLA-DQ-typning ge stöd för diagnosen celiaki. HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 har ett mycket högt negativt prediktivt värde, d.v.s. om personen saknar båda dessa alleler är celiaki mycket osannolikt.

Ett diagnostiskt problem som är ganska specifikt för celiaki är att det negativa prediktiva värdet av antikropparna och tunntarmsbiopsin sjunker drastiskt om personen har uteslutit gluten ur kosten en tid före provtagningen. Det är inte bara symtomen på celiaki som försvinner med glutenfri kost utan även autoantikropparna och tarminflammationen som diagnostiken bygger på. I nuläget finns ingen väg runt det utan gluten måste återintroduceras en tid för att man ska kunna vara säker på diagnosen och i förlängningen behovet av glutenfri kost livet ut.

Möjligen kommer man inom en snar framtid kunna diagnostisera celiaki hos personer som inte äter gluten. Ett sätt skulle kunna vara genom att använda sig av s.k. tetramerer, vilket är tillverkade proteiner där HLA-molekyler (fyra stycken) visar upp antigenet så att antigenspecifika T-celler, om sådana finns i patientprovet, kan detekteras med en flödescytometer. Även om autoantikropparna minskar efterhand då inget gluten finns i närheten så kommer tTG-specifika T-celler (det immunologiska minnet) att finnas kvar.

Litteratur

Nationellt vårdprogram för celiaki (svenskgastroenterologi.se)

Leffler DA, et al. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Oct;12(10):561-71. doi: 10.1038/nrgastro.2015.131

Kategorier
analyser immunoglobuliner

Immunoglobuliner

Alla immunoglobuliner (Ig) har samma principiella uppbyggnad: 2 tunga kedjor (50-70 kDa) och två lätta kedjor (23 kDa). Den variabla delen av en lätt kedja och den variabla delen av en tung kedja bildar tillsammans den del av antikroppen (complementary determining region) som binder specifikt till ett antigen. Det finns alltså två av dessa bindningsställen på varje immunoglobulin/antikropp och de är i princip alltid likadana. Den andra änden av de två tunga kedjorna bildar den så kallade Fc-delen som påverkar antikroppens effektor-funktioner (komplementaktivering, mastcellsaktivering, utsöndring i sekret, placentapassage, med mera). 

I de flesta fall mäts immunoglobuliner med en viss specificitet för att påvisa immunitet mot infektiösa agens eller för styrka misstanke om autoimmun sjukdom eller allergi, men även den totala serumkoncentrationen av immunoglobuliner är kliniskt intressant. Koncentration kan bestämmas med t.ex. nefelometri eller turbidometri. Med elfores får man en ungefärlig koncentration av de olika Ig-klasserna (IgG, IgM, m.m.) men även en bedömning av om det finns en polyklonal, oligoklonal, eller monoklonal expansion bland någon av dessa Ig-klasser.

Immunoglobuliner klasser
Immunoglobuliner finns i fem klasser (kallas även isotyper). Fritt IgM kan bilda pentamerer, fritt IgA kan bilda dimerer, och fritt IgE kan fixeras av Fc-receptorer på mastceller och basofiler.

IgG

IgG är den viktigaste Ig-klassen för vårt immunförsvar men även den i särklass vanligaste klassen bland autoantikroppar som orsakar sjukdom. Det finns ungefär lika mycket IgG intravaskulärt som extravaskulärt. Halveringstiden är cirka 23 dagar. IgG transporteras aktivt över placentan till fostret. Dessa maternella antikroppar utgör ett viktigt skydd under de första månaderna efter förlossningen men kan även orsaka hemolys om modern är immuniserad mot ett blodgruppsantigen som finns på fostrets röda blodkroppar.

En övergående oligoklonal expansion är typiskt vid infektioner (särskilt virala) medans kvarstående oligoklonal expansion kan ses vid maligna processer. En låggradig monoklonal expansion (M-komponent) är ett ganska vanligt fynd hos äldre och behöver bara följas upp enligt riktlinjer medan en kraftigare M-komponent inger misstanke om myelom. En polyklonal IgG-expansion utan motsvarande ökning av andra Ig-klasser ses oftare vid vissa sjukdomar såsom: autoimmun hepatit, SLE, och abscesser. En måttlig sänkning av IgG (i intervallet 4-7 g/L) ses vid en mängd olika tillstånd men brukar inte i sig öka infektionskänsligheten. Ännu lägre nivåer talar mer för hematologiska sjukdomar eller immunbristsjukdomar och innebär ökad risk för infektioner. IgG har fyra subklasser:

IgG1 utgör cirka två tredjedelar av totalmängden IgG. De är riktade framför allt mot proteinantigener och aktiverar komplement effektivt.

IgG2 utgör cirka en fjärdedel av totalmängden IgG. De är riktade framför allt mot polysackaridantigener och brist kan leda till ökad känslighet för kapselbärande bakterier. IgG2 Aktiverar inte komplement effektivt.

IgG3 utgör cirka 7% av totalmängden IgG. De aktiverar komplement effektivt och är den vanligaste selektiva IgG-subklassbristen.

IgG4 utgör cirka 3% av totalmängden IgG. Sänkt nivå av IgG4 saknar klinisk relevans.

Subklassen IgG4 är speciell eftersom bindningen mellan de två tunga kedjorna tillåter att antikropparna byter halvor med varandra vilket leder till bispecifika antikroppar (Perugino et al). De kan betraktas som funktionellt monovalenta och immunologiskt inerta eftersom effektor-mekanismer kräver korsbindning. Man tror att IgG4 utvecklades som ett anti-inflammatoriskt skydd vid kronisk antigenstimulering och IgE-sensibilisering. Vid allergenspecifik immunoterapi ser man mycket riktigt en ökning av antigenspecifikt IgG4 som korrelerar med framgångsrik behandling.

Förhöjda nivåer kan tyda på IgG4-relaterad sjukdom som har ett brett spektrum av manifestationer som grupp betraktat.

Vissa autoimmuna sjukdomar kännetecknas av autoantikroppar av IgG4-subklass:

  • Myastenia gravis med MuSK-antikroppar
  • CIDP med antikroppar mot nodala/paranodala antigen
  • Autoimmun encefalit med antikroppar mot LGI-1 eller CASPR2
  • Neurologisk sjukdom associerad med IgLON5-ak

Till skillnad från många antikroppsdrivna neurologiska sjukdomar svarar dessa inte bra på intravenös immunoglobulinbehandling (IVIG). De immunologiska mekanismer som IVIG hämmar är helt enkelt inte inblandade i IgG4-driven sjukdom (Dalakas, 2022).

IgM

Cirka 80% av allt IgM i kroppen finns i blodbanan. IgM finns mest i form av en stor pentamer som alltså har sammanlagt tio bindningsställen. Detta gör att IgM lätt kan korsbinda antigen vilket bl.a. innebär snabb undanröjning av dessa antigen i retikuloendoteliala systemet (d.v.s. av fagocyter). IgM aktiverar komplementsystemet effektivt.

Vid vissa sjukdomar ses en mer eller mindre selektiv stegring av polyklonalt IgM, t.ex. primär biliär kolangit, och vissa virala eller tropiska infektioner. Waldenströms sjukdom karaktäriseras av en monoklonal stegring av IgM. Hyper-IgM-syndromet är en form av primär immunbrist där orsaken är utebliven klassbyte (class switch), oftast pga störning i CD40-CD40L-interkationen mellan T-hjälparceller och B-celler.

IgA

IgA finns i blodet men i ännu högre grad i slemhinnor där de har sina viktigaste funktioner. IgA-brist är vanligt (cirka 1/600) men är utan konsekvenser för de allra flesta. En mindre del av de med IgA-brist har dock märkbart ökad infektionskänslighet (främst virus- och tarminfektioner) och/eller ökad förekomst av autoimmuna sjukdomar.

Lågt IgA är vanligt under de första åren i livet och en definitiv IgA-brist-diagnos bör inte ställas före 12 års ålder. Cirka 1:50 utvecklar senare tillståndet variabel immunbrist (CVID), med bland annat sänkning av IgG.

En relativt stor andel av de med IgA-brist utvecklar (allo)antikroppar mot IgA. Tidigare har man varit mycket noga med att inte ge plasma (som normalt alltid innehåller IgA) till dessa personer. Numera anser många att plasma kan ges som vanligt så länge inte personen har haft en misstänkt reaktion vid tidigare transfusion av plasmainnehållande blodkomponent. Finns misstanke om tidigare reaktion på plasmainnehållande blodprodukt kan plasma från givare som också har IgA-brist ges istället.

IgD

IgD analyseras inte lika ofta som de övriga antikropps-klasserna. De viktigaste indikationerna är hyper-IgD-syndrom (HIDS) och IgD myelom. En defekt i genen för mevalonatkinas (MVK) orsakar HIDS som ingår i sjukdomsgruppen periodiska febersyndrom. Högt IgD vid upprepad provtagning (ofta även stegrat IgA) stödjer diagnosen.

Litteratur

Riktlinjer (slipi.nu)

Perugino CA, Stone JH. IgG4-related disease: an update on pathophysiology and implications for clinical care. Nat Rev Rheumatol. 2020 Dec;16(12):702-714. doi: 10.1038/s41584-020-0500-7

Dalakas MC. IgG4-Mediated Neurologic Autoimmunities: Understanding the Pathogenicity of IgG4, Ineffectiveness of IVIg, and Long-Lasting Benefits of Anti-B Cell Therapies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Nov 29;9(1):e1116. doi: 10.1212/NXI.0000000000001116