AMA - klinimm.se

Primär biliär kolangit (PBC) är en autoimmun sjukdom som selektivt angriper de små gallgångarna i levern. Detta leder till gallstas, d.v.s. stopp i gallvägarna och utflöde av ämnen från gallan till blodbanan. Med tiden kan detta orsaka levercirros men det är idag mindre vanligt när sjukdomen upptäcks och behandlas tidigare, därav namnbytet från primär biliär cirros som det hette tidigare.

Autoantikroppar mot mitokondrier (AMA) detekteras nästan bara vid PBC. Det viktigaste autoantigenet är E2-subenheten av pyruvatdehydrogenaskomplexet (PDC-E2). Andra laboratoriefynd som stödjer diagnosen förutom förhöjda leverprover med stasmönster, är stegrat polyklonalt IgM.

AMA kan nästan betraktas som patognomont för PBC, i varje fall när de syns med traditionell indirekt immunofluorescens. Upp mot 10% av PBC saknar dock AMA och i dessa lägen kan serologiskt stöd för diagnosen fås baserat på detektion av vissa ANA-specificiteter.

AMA kan ibland detekteras många år före sjukdomsdebut vilket i dessa fall kan motivera regelbundna kontroller tills vidare.

Patogenesen förklaras ofta så här: gallepitel utsöndrar normalt stora mängder bikarbonat som ska neutralisera de skadliga effekterna av gallsyran, “bikarbonat-paraply”, men vid PBC är denna funktion nedsatt. Detta leder till störd energi-metabolism, överuttryck av PDC-E2 som dessutom blir felaktigt exponerat för immunsystemet på utsidan av epitelcellen. Förklaringsmodellen stöds av att möss som saknar motsvarande bikarbonatkanal utvecklar PBC-liknande sjukdom inklusive antikroppar mot PDC-E2. Kolangit, inflammation i gallgångarna, leder därefter till gallstas. Gallsyror sprids ut i leverparenkymet och skadar hepatocyterna vilket utan behandling resulterar i inflammation och fibrosutveckling, det vill säga cirros.

Cirka 7-10% av patienter med autoimmun hepatit har samtidig PBC (se nationell riktlinje från SGF)

Litteratur

Lleo A, et al. The Pathogenesis of Primary Biliary Cholangitis: A Comprehensive Review. Semin Liver Dis. 2020 Feb;40(1):34-48. doi: 10.1055/s-0039-1697617

de Liso F, et al. The diagnostic accuracy of biomarkers for diagnosis of primary biliary cholangitis (PBC) in anti-mitochondrial antibody (AMA)-negative PBC patients: a review of literature. Clin Chem Lab Med. 2017 Nov 27;56(1):25-31. doi: 10.1515/cclm-2017-0249

Anti-mitokondrie-antikroppar (AMA) är den viktigaste blodprovsanalysen för att ställa diagnosen primär biliär kolangit (PBC). AMA har kallats den mest specifika autoantikroppen inom immunologi. Sensitiviteten är ungefär 95% men antikropparna kan finns många år före sjukdomsdebut. Detta innebär att vid säkerställt fynd av AMA hos en frisk person kan regelbundna kontroller under många år vara motiverat eftersom risken att utveckla PBC är betydande och symtomen kan vara diskreta inledningsvis.

Enligt en studie har asymtomatiska personer med positivt resultat för AMA men med normalt resultat för gallstasmarkören alkaliskt fosfatas (ALP) 16% risk att insjukna i PBC inom 5 år (Dahlqvist et al).

Det är oklart om AMA-nivåer speglar sjukdomsaktivitet. Övriga autoantikroppar som är kopplade till PBC är främst ANA-specificiteterna sp100 (ger mönstret multiple nuclear dots) och gp210 (ger mönstret nuclear rim).

AMA beskrevs i början av 60-talet och klinisk testning etablerades snabbt därefter. Det är i princip samma metod som används på de flesta kliniska laboratorier än idag, indirekt immunofluorescens (IIF) på en vävnadspanel som fångar upp de flesta relevanta antikroppar vid autoimmuna leversjukdomar. Nuförtiden används råttvävnad och mikroskopiglasen innehåller ofta vävnaderna lever, njure, och magsäck.

Huvudantigenet för AMA kallas fortfarande M2, baserat på en nu övergiven nomenklatur för mitokondrieantigen, som i sin tur är ett samlingsnamn för flera olika autoantigen. M2 sitter på insidan av mitokondriernas innermembran och utgörs av komponenter som ingår i andningskedjan. Samtliga identifierade antigen sitter på multienzymkomplex och de enskilda enzymerna har fått beteckningen E1, E2, E3, m.m. De första antigenet som identifierades var E2-subenheten (enzymet) av pyruvatdehydrogenaskomplexet (PDC-E2) vilket möjliggjorde antigenspecifik testning med rekombinant eller isolerat nativt protein. 80-95% av PBC-sera reagerar med PDC-E2. Övriga antigen har lägre sensitivitet och fall där de är ger positivt resultat men PDC-E2 ger negativt resultat är sällsynta.

Alla dessa proteinkomplex delar en gemensam lipoylerad (en fettsyra) domän som de olika AMA binder till. Möjligen uppstår autoantikropparna p.g.a. molecular mimicry efter infektioner alternativt p.g.a. toleransförlust efter miljögifters modifiering av PDC-E2 (Tanaka et al, 2018 Exp Biol Me).

Vid IIF färgar AMA njurtubuli (de mitokondrie-rika och tunnare distala tubuli mer än de proximala), lever, och celler i magsäckslemhinnan.

Mitokondrie-antikroppar detekterade med indirekt immunofluorescens. Granulär reaktivitet ses i (1) HEp-2-cellers cytoplasma (2) njurtubuli och (3) celler i magsäckslemhinnan. Bild: Hannes Lindahl

Antigenspecifik testning kan göras med t.ex. ELISA med rekombinant PDC-E2 som antigen. Sedan 90-talet har ett rekombinant antigen varit tillgängligt där man har lyckats sammanföra de immunodominanta epitoperna av PDC-E2, BCOADC-E2, OGDC-E2 (kallas MIT3, och togs fram av Eric Gershwins grupp). Detta används i kommersiella kit och ger ökad sensitivitet men något lägre specificitet jämfört med enbart PDC-E2 eller IIF på råttvävnad enligt ovan.

Litteratur

Terziroli Beretta-Piccoli B, et al. The clinical usage and definition of autoantibodies in immune-mediated liver disease: A comprehensive overview. J Autoimmun. 2018 Dec;95:144-158. doi: 10.1016/j.jaut.2018.10.004

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017 Jul;67(1):145-172. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022

Walker JG, et al. Serological tests in diagnoses of primary biliary cirrhosis. Lancet. 1965 Apr 17;1(7390):827-31. doi: 10.1016/s0140-6736(65)91372-3

Tanaka A, et al. Evolution of our understanding of PBC. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2018 Jun-Aug;34-35:3-9. doi: 10.1016/j.bpg.2018.05.008

Dahlqvist G, et al. Large-scale characterization study of patients with antimitochondrial antibodies but nonestablished primary biliary cholangitis. Hepatology. 2017 Jan;65(1):152-163. doi: 10.1002/hep.28859

Tanaka A, et al. Environmental basis of primary biliary cholangitis. Exp Biol Med (Maywood). 2018 Jan;243(2):184-189. doi: 10.1177/1535370217748893