Kategori: analyser neurologi

Kategorier
GABAb-receptorantikroppar

GABAb-receptorantikroppar

GABAb-receptorantikroppar är främst kopplat till klassisk limbisk encefalit och nästan alltid med framträdande epileptiska anfall tidigt vid insjuknandet (Höftberger et al, Sun et al). Atypiska insjuknanden finns även beskrivna såsom cerebellär ataxi, myoklonus, eller snabbt progredierande demens. Sjukdomen är lika vanlig hos män och kvinnor och medianålder för insjuknande är cirka 60 år. GABAbR-encefalit hos barn är mycket ovanligt.

I drygt hälften av fallen identifieras en underliggande cancer och vanligast är småcellig lungcancer. Det har föreslagits att kompletterande analys av antikroppar mot KCTD16 kan vara till hjälp för att skilja de som har en tumör från de som inte har det (van Coevorden-Hameeete et al). Denna analys finns inte kommersiellt tillgänglig dock.

Hos mer än hälften av patienterna med GABAbR-antikroppar ses onormala fynd vid magnetkameraundersökning av hjärnan, i allmänhet T2/FLAIR-signal begränsat till mediala temporalloberna. Immunhämmande behandling och avlägsnande av eventuell tumör leder ofta till full återhämtning.

In vitro-experiment tyder på att GABAbR-antikroppar från patienter inte påverkar receptoruttrycket men blockerar däremot signalering via receptorn. Denna blockering reverseras när antikropparna försvinner. Det är inte ovanligt att även andra autoantikroppar identifieras hos samma patient exempelvis mot onkoneurala antigen eller associerade med systemisk autoimmunitet såsom ANA, med mera.

För GABAbR-antikroppar är likvor ett mer användbart prov då serum har visat sig ha lägre känslighet (30% är falskt negativa jämfört med likvor taget vid samma tillfälle). Vid indirekt immunofluorescens på cerebellumsnitt ger GABAbR-antikroppar granulär färgning i stratum moleculare och även fläckig färgning av stratum granulare. Diagnos bygger främst på cellbaserad assay (CBA) som finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Höftberger R, et al. Encephalitis and GABAB receptor antibodies: novel findings in a new case series of 20 patients. Neurology. 2013 Oct 22;81(17):1500-6. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a9585f

Sun T, et al. Late-Onset Anti-GABAB Receptor Encephalitis: Clinical Characteristics and Outcomes Differing From Early-Onset Patients. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2023 May 25;10(4):e200131. doi: 10.1212/NXI.0000000000200131

van Coevorden-Hameete MH, et al. The expanded clinical spectrum of anti-GABABR encephalitis and added value of KCTD16 autoantibodies. Brain. 2019 Jun 1;142(6):1631-1643. doi: 10.1093/brain/awz094

Kategorier
GABAa-receptorantikroppar

GABAa-receptorantikroppar

GABAa-receptorantikroppar är kopplat till svår encefalopati och behandlingsrefraktära epileptiska anfall (Spatola et al). Medianåldern vid insjuknande är cirka 40 år men även mycket små barn kan drabbas. Den kliniska bilden kan då likna den vid NMDA-receptorencefalit med kognitiv påverkan, sänkt vakenhet, minnes- och beteendestörning, samt rörelserubbningar.

Ett distinkt kännetecken för GABAaR-encefaliten är dock de uttalade fynden vid magnetkameraundersökning av hjärnan. Till skillnad från andra autoimmuna encefaliter där bilden vid magnetkameraundersökningen ofta är normal, ospecifik, eller har abnormaliteter begränsade till limbiska systemet har de flesta patienter med GABAaR-encefalit multifokala T2/FLAIR-signalförändringar i både vit och grå substans samt både kortikalt och subkortikalt. Dessa signalförändringar kan komma och gå under sjukdomens förlopp utan någon tydlig koppling till symtomutvecklingen. Tecken på inflammation och immunaktivering i likvor förekommer i de flesta fall liksom epileptiform aktivitet på EEG.

Fyrtio procent har samtidig cancer och bland dessa är tymom ett relativt vanligt fynd. Som med paraneoplastiska och autoimmuna antikroppar generellt är det mindre vanligt att en samtidig tumör upptäcks ju yngre patienten är.

Vid postinfektiös autoimmun encefalit, som i typfallet uppträder några veckor efter till exempel en herpesencefalit, utvecklas ofta mer än en antikropp mot neuronala cellytaantigen. Ett vanligt fynd i dessa fall är kombinationen NMDAR-antikroppar och GABAaR-antikroppar, som alltså inte gick att detektera vid det virala insjuknandet.

Flertalet patienter får effekt av immunhämmande behandling men bara en minoritet blir fullt återställda. Antikropparna tros vara patogena (Ohkawa et al).

För GABAaR-antikroppar är likvor ett mer användbart prov än serum. Fynd av dessa antikroppar i låg titer och enbart i serum har observerats vid vissa andra neurologiska tillstånd men den kliniska betydelsen av det är oklart. Diagnosen baseras på cellbaserad assay (CBA) som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Spatola M, et al. Investigations in GABAA receptor antibody-associated encephalitis. Neurology. 2017 Mar 14;88(11):1012-1020. doi: 10.1212/WNL.0000000000003713

Ohkawa T, et al. Identification and characterization of GABA(A) receptor autoantibodies in autoimmune encephalitis. J Neurosci. 2014 Jun 11;34(24):8151-63. doi: 10.1523/JNEUROSCI.4415-13.2014

Kategorier
GluK2-antikroppar

GluK2-antikroppar (Kainate)

Kainate-receptorn är den tredje jonotropa receptorn för glutamat i nervsystemet och GluK2-antikroppar, riktade mot en av receptorns subenheter, kopplat till neurologiska syndrom rapporterades för först gången 2021 (Landa et al). De övriga två huvudtyperna av glutamatreceptor-antikroppar och deras neurologiska syndrom, NMDAR-encefalit och AMPAR-encefalit, har varit kända sedan 2007 respektive 2009.

Kainate-receptorn består utav flera subenheter men antikropparna tycks alltid binda till subenheten GluK2 och ibland samtidigt även till andra subenheter. GluK2-encefalit kännetecknas, liksom NMDAR- och AMPAR-encefalit (alla tre är glutamatreceptorer), ofta av påverkan på vakenhet, kognition, och minne men det som är mest framträdande och särskiljer den från de övriga två är cerebellär påverkan vilket även brukar kunna ses radiologiskt.

Tumörassociationerna är däremot mindre tydliga för denna antikropp. GluK2-antikroppar är sannolikt patogena och patienter svarar ofta relativt bra på immunhämmande behandling. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger GluK2-antikroppar infärgning i stratum granulare. Cellbaserad assay (CBA) används på vissa håll men är inte kommersiellt tillgänglig ännu.

Litteratur

Landa J, et al. Encephalitis with Autoantibodies against the Glutamate Kainate Receptors GluK2. Ann Neurol. 2021 Jul;90(1):101-117. doi: 10.1002/ana.26098

Kategorier
AMPA-receptorantikroppar

AMPA-receptorantikroppar

AMPA-receptorn (AMPAR) är i likhet med NMDA-receptorn en receptor för den excitatoriska neurotransmittorn glutamat. Den vanligast kliniska bilden kopplad till AMPA-receptorantikroppar är klassisk limbisk encefalit, ofta även med epileptiska anfall. Insjuknandet sker för det mesta under loppet av några veckor. Medianålder är cirka 60 år men åldersspannet är ganska brett.

En associerad cancer identifieras i cirka 60% av fallen, vanligen lung- eller bröstcancer samt tymom (Höftberger et al). Magnetkameraundersökning av hjärnan visar vanligtvis abnorm signal i mediala temporalloberna men kan också vara normal. Ökad mängd vita blodkroppar i spinalvätska ses bara i hälften av fallen. Mer än hälften av dessa patienter svarar åtminstone delvis på immunhämmande behandling och avlägsnande av eventuell tumör. De som får adekvat immunhämmande behandling tidigt i förloppet tycks ha mindre risk för återfall.

Ovan nämnda kliniska associationer gäller främst när AMPAR-antikroppar är ett isolerat fynd. Vid förekomst av andra neurala antikroppar tenderar dessas kliniska associationer dominera bilden om det är onkoneurala antikroppar (mot intracellulära antigen) men leda till överlappande syndrom (kliniska associationer kopplade till båda antikroppar samtidigt) om det är antikroppar mot neurala antigen på cellytan (Martinez-Hernandez et al).

AMPAR-antikroppar tros vara patogena och orsaka internalisering av receptorn från cellytan. Även om antikropparna slår mot en excitatorisk signalväg orsakar receptorernas nedreglering som svar på detta till kompensatoriska förändringar och nettoeffekten blir istället en ökad excitabilitet i nervcellen (Haselmann et al).

För AMPAR-antikroppar är likvor ett mer användbart prov då serum har visat sig ha lägre känslighet (30% är falskt negativa jämfört med likvor taget vid samma tillfälle, Höftberger et al). Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger AMPAR-antikroppar infärgning i stratum granulare och även av Purkinjecellerna. Diagnos bygger dock främst på cellbaserad assay (CBA), som finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Höftberger R, et al. Encephalitis and AMPA receptor antibodies: Novel findings in a case series of 22 patients. Neurology. 2015 Jun 16;84(24):2403-12. doi: 10.1212/WNL.0000000000001682

Martinez-Hernandez E, et al. Clinical significance of anti-NMDAR concurrent with glial or neuronal surface antibodies. Neurology. 2020 Jun 2;94(22):e2302-e2310. doi: 10.1212/WNL.0000000000009239

Haselmann H, et al. Human Autoantibodies against the AMPA Receptor Subunit GluA2 Induce Receptor Reorganization and Memory Dysfunction. Neuron. 2018 Oct 10;100(1):91-105.e9. doi: 10.1016/j.neuron.2018.07.048

Kategorier
NMDA-receptorantikroppar

NMDA-receptorantikroppar

NMDA-receptorantikroppar orsakar NMDA-receptorencefalit. När antikroppar mot glutamat-receptorn av NMDA-typ (NMDAR) identifierades år 2007 hos en grupp patienter med ett tämligen karaktäristiskt neurologiskt syndrom gav det upphov till en ny neurologisk sjukdomskategori. Patienterna i fråga hade tumörer (oftast teratom i äggstockarna) men sjukdomen tedde sig inte som de klassiska paraneoplastiska neurologiska syndromen som hade börjat kartläggas flera decennier tidigare.

Den viktigaste skillnaden är att patienterna med NMDAR-antikroppar blev tydligt bättre efter initiering av immunhämmande behandling (Titulaer et al). Nu vet vi orsaken, vid anti-NMDAR-encefalit orsakar antikropparna det neurologiska syndromet men inte genom att döda nervceller utan genom att påverka NMDA-receptorns funktion. Antikroppar har två identiska bindningsställen och när en NMDAR-antikropp binder till två receptorer samtidigt, alltså korsbinder dem, leder det till att nervcellen tar bort NMDA-receptorn från cellytan (Dalmau et al, Ryding et al). Behandlas patienten så att antikropparna försvinner återhämtar nervcellerna sig så småningom och NMDA-receptorn återgår till cellytan, i bästa fall utan kvarstående men hos patienten.

Kliniskt kännetecknas NMDA-receptorencefalit av ett snabbt insjuknande (mindre än tre månader) med flera av dessa karaktäristika: beteendestörning som för tankarna till psykiatrisk sjukdom, nedsatt kognition, talstörning, epileptiska anfall, rörelserubbning, nedsatt vakenhet, och störningar i det autonoma nervsystemet (puls, blodtryck, andning, med mera).

För definitiv diagnos krävs att NMDAR-antikroppar identifieras och dessa ska finnas i prov från spinalvätska. Enbart fynd i serumprov kan inte säkert användas för att ställa diagnosen.

Antikropparnas bindning till antigenet är konformationsberoende. Det innebär att i princip behövs en intakt receptor för att de ska binda. Metoden lineblot, i vilken detektionsantigen är linjära peptider/proteiner, fungerar alltså inte. Den typen av indirekt immunofluorescens på vävnadssnitt som används på de flesta kliniska laboratorier är inte bra för att påvisa just dessa antikroppar. Istället förlitar man sig på indirekt immunofluorescens på laboratorieceller (immortaliserade cellinjer) som har blivit transfekterade så att de uttrycker stora mängder av NMDA-receptorn cellytan. Glas med fixerade transfekterade celler används och fungerar bra för att detektera dessa antikroppar.

På sistone har det alltmer uppmärksammats att flera neurala antikroppar kan förekomma hos samma patient och ibland ge upphov till en klinisk blandbild/overlap (Martinez-Hernandez et al). Just anti-NMDAR och anti-MOG förekommer ganska ofta tillsammans och vissa förespråkar riktad testning avseende MOG-antikroppar när NMDAR-encefalit har diagnostiserats om atypiska symtom föreligger såsom påverkan på optikusnerven eller svaghet i extremiteter (Du et al).

Litteratur

Titulaer MJ, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol. 2013 Feb;12(2):157-65. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70310-1

Dalmau J, et al. An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models. Lancet Neurol. 2019 Nov;18(11):1045-1057. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30244-3

Ryding M, et al. Pathophysiological Effects of Autoantibodies in Autoimmune Encephalitides. Cells. 2023 Dec 20;13(1):15. doi: 10.3390/cells13010015

Martinez-Hernandez E, et al. Clinical significance of anti-NMDAR concurrent with glial or neuronal surface antibodies. Neurology. 2020 Jun 2;94(22):e2302-e2310. doi: 10.1212/WNL.0000000000009239

Du BQ, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody and N-methyl-d-aspartate receptor antibody overlapping syndrome: insights from the recent case reports. Clin Exp Immunol. 2024 Jan 9;215(1):27-36. doi: 10.1093/cei/uxad109

Kategorier
GFAP-antikroppar

GFAP-antikroppar

Glial fibrillary acidic protein (GFAP) är ett intracellulärt protein i astrocyter. GFAP-antikroppar är kopplat till icke-paraneoplastiska neurologiska syndrom. Den vanligaste kliniska bilden innefattar huvudvärk, encefalopati, och myelit (Flanagan et al). Även polyneuropati och cerebellär ataxi förekommer.

Vanligtvis ses påtaglig cellstegring (mononukleära celler) i prov från spinalvätska. Ofta ses diffusa periventrikulära abnormaliteter på T2-viktade sekvenser vid magnetkamera-undersökning av hjärnan, liksom avvikande leptomeningeal eller perivaskulär signal. Vid klinisk myelit ses radiologiskt långsträckta T2-lesioner i ryggmärgen.

GFAP-antikroppar ses ofta tillsammans med anti-NMDAR- eller akvaporin-4-antikroppar och i dessa fall tycks den kliniska bilden styras av de senare snarare än av GFAP-antikropparna.

Histopatologiska studier talar främst för att CD8-T-celler medierar vävnadsskada vid GFAP-autoimmunitet (Guo et al). Samma studie visar även tydlig närvaro av komplementaktivering (färgat för faktorn C4d) på astrocyterna, något som inte brukar ses vid andra former av autoimmun encefalit.

GFAP-antikroppar detekteras säkrast i likvor. I en studie kunde man bara i 45% av fallen detektera dessa antikroppar i serum. Indirekt immunofluorescens på cerebellum är ett bra screening-test där GFAP-antikroppar ger typiska radiella stråk i stratum moleculare och stjärnformad reaktivitet när astrocyternas konturer framträder. Antikropparna bör bekräftas med cell-baserade test (CBA), det vill säga GFAP-transfekterade celler.

Litteratur

Flanagan EP, et al. Glial fibrillary acidic protein immunoglobulin G as biomarker of autoimmune astrocytopathy: Analysis of 102 patients. Ann Neurol. 2017 Feb;81(2):298-309. doi: 10.1002/ana.24881

Guo Y, et al. New insights into neuropathology and pathogenesis of autoimmune glial fibrillary acidic protein meningoencephalomyelitis. Acta Neuropathol. 2024 Feb 3;147(1):31. doi: 10.1007/s00401-023-02678-7

Kategorier
analyser neurologi Recoverin-antikroppar

Recoverin-antikroppar

Recoverin-antikroppar var bland de första antikropparna som kopplades till cancer-associerad retinopati (CAR), eller autoimmun retinopati (AR) som det kallas när ingen underliggande cancer har gått att identifiera. Ett flertal olika antikroppar är specifikt kopplade just till CAR/AR och ofta förekommer flera av dessa samtidigt. En studie rapporterade recoverin-antikroppar hos cirka 30% av CAR (Adamus et al). En senare studie rapporterade att recoverin-antikroppar är i hälften av fallen kopplade till bakomliggande cancer (Yang et al). Vanligast är småcellig lungcancer och därefter annan lungcancer, gynekologisk cancer, koloncancer, eller tymom.

Recoverin är ett intracellulärt protein som uttrycks i retinala stavar och tappar. Experiment i djurmodeller talar för att antikropparna är patogena och kan orsaka apoptos av retinala celler. Notera dock att vid småcellig lungcancer utan retinopati har recoverin-antikroppar detekterats i cirka 15% av fallen (Bazhin et al) och är således inte tillräcklig orsak för att näthinnan ska ta skada i människa. På kliniska laboratorier detekteras recoverin-antikroppar vanligtvis med kommersiell lineblot.

Litteratur

Adamus G, Ren G, Weleber RG. Autoantibodies against retinal proteins in paraneoplastic and autoimmune retinopathy. BMC Ophthalmol. 2004 Jun 4;4:5. doi: 10.1186/1471-2415-4-5

Yang S, et al. GCAP1, Rab6, and HSP27: Novel Autoantibody Targets in Cancer-Associated Retinopathy and Autoimmune Retinopathy. Transl Vis Sci Technol. 2016 May 2;5(3):1. doi: 10.1167/tvst.5.3.1

Bazhin AV, et al. Recoverin as a paraneoplastic antigen in lung cancer: the occurrence of anti-recoverin autoantibodies in sera and recoverin in tumors. Lung Cancer. 2004 May;44(2):193-8. doi: 10.1016/j.lungcan.2003.10.006

Kategorier
PCA2-antikroppar

PCA2-antikroppar

Till skillnad från Purkinje cell antibody type 1 (PCA1)-antikroppar som har fått namnet Yo har PCA2-antikroppar inget annat namn. Anti-PCA2 är en onkoneural antikropp som inte har lika tydliga neurologiska eller onkologiska associationer som PCA1 (Gadoth et al).

I cirka häften av fallen identifieras PCA2-antikroppar tillsammans med andra neuronala antikroppar (ofta Hu eller CV2) och då är de neurologiska syndromen ofta de som är kopplade till den andra antikroppen. Men även bland patienter med isolerade PCA2-antikroppar observeras ett brett spektrum av neurologiska syndrom: limbisk encefalit, hjärnstamsencefalit, myelopati, och radikulopati. PCA2-antikroppar detekteras oftast vid underliggande småcellig eller icke-småcellig lungcancer.

Antigenet är microtubule-associated protein 1B (MAP1B) som är ett intracellulärt protein som tros vara viktigt för flera funktioner i nervceller, bland annat uppbyggnaden av mikrotubuli och omsättningen av receptorer. Det finns rapporterat att MAP1B till viss del uttrycks på cellytan (Tanner et al) men klinisk erfarenhet talar för att PCA2-antikroppar inte är patogena.

Vid indirekt immunofluorescens färgar antikropparna Purkinjecellernas cytoplasma och dendriter, som sträcker sig djupt in i stratum moleculare. Även andra neuron kan vara positiva inklusive autonoma neuron i tarm eller andra organ. Till exempel kan sympatiska nervtrådar längs med njurarterioler lysa upp. Det finns ingen kommersiell lineblot för dessa antikroppar tyvärr.

Litteratur

Gadoth A, et al. Microtubule-associated protein 1B: Novel paraneoplastic biomarker. Ann Neurol. 2017 Feb;81(2):266-277. doi: 10.1002/ana.24872

Tanner SL, et al. Evidence for expression of some microtubule-associated protein 1B in neurons as a plasma membrane glycoprotein. J Neurochem. 2000 Aug;75(2):553-62. doi: 10.1046/j.1471-4159.2000.0750553.x

Kategorier
analyser neurologi KLHL11-antikroppar

KLHL11-antikroppar

Antikroppar mot Kelch-like protein 11 (KLHL11) är onkoneurala antikroppar som främst är kopplade till testikelcancer. I vissa studier har KLHL11-antikroppar endast rapporterats hos män (Dubey et al) men senare studier har breddat bilden och visat att könsfördelningen är mer jämnt fördelad och även att andra tumörer såsom ovariecancer och småcellig lungcancer är associerade (Maudes et al). Ett brett spektrum av neurologiska syndrom är associerade med KLHL11-antikroppar. Vanligast är hjärnstamsencefalit men även cerebellär ataxi, opsoklonus-myoklonussyndrom, och limbisk encefalit förekommer.

Cirka 30% av patienterna med anti-KLHL11-associerade syndrom har ingen underliggande cancer. Det är inte ovanligt att KLHL11-antikroppar detekteras samtidigt som andra onkoneurala antikroppar eller vid annan autoimmun encefalit (t.ex. anti-NMDA-receptor-encefalit). I dessa fall tycks inte närvaron av anti-KLHL11 påverka den kliniska bilden och kan betraktas som ett bifynd.

KLHL11 uttrycks intracellulärt i flera av kroppens vävnader och dessutom i flera olika former av cancer. I hjärnan uttrycks proteinet generellt i neuron. Tyvärr finns inget antigenspecifikt test kommersiellt tillgängligt och antikropparna ger ofta inget tydligt mönster vid indirekt immunofluorescens på cerebellum. Vissa referenslaboratorier har cell-baserade tester (cell-based assay, CBA) uppsatta för att specifikt påvisa denna antikropp.

Litteratur

Dubey D, et al. Expanded Clinical Phenotype, Oncological Associations, and Immunopathologic Insights of Paraneoplastic Kelch-like Protein-11 Encephalitis. JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1420-1429. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2231

Maudes E, et al. Clinical significance of Kelch-like protein 11 antibodies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Jan 17;7(3):e666. doi: 10.1212/NXI.0000000000000666

Kategorier
ma/ma2-antikroppar

Ma/Ma2-antikroppar

Antikroppar som reagerar med antigenet Ma1, även kallat PNMA1, och antikroppar som reagerar med antigenet Ma2, även kallat PNMA2, är markörer för paraneoplastiska neurologiska syndrom men det finns ingen tydlig koppling mellan någon av dessa antikroppsfynd och specifika syndrom. För båda dessa onkoneurala antikroppar gäller att limbisk encefalit kombinerat med hjärnstamsencefalit är den vanligaste kliniska manifestationen men cerebellär påverkan, myelopati, eller radikulopati förekommer också.

Däremot har de två antikropparna distinkta cancer-associationer vilket kan vägleda den fortsatt utredningen. Ma1-antikroppar är vanligen kopplade till lungcancer, magsäckscancer, eller testikelcancer. Ma2-antikroppar är starkt kopplade till testikelcancer och kallas därför även testicle associated (Ta)-antikroppar.

Om reaktivitet för båda antigen föreligger eller inte kan skiljas från varandra kallas antikroppen ibland för enbart Ma-antikroppar. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger Ma1- och Ma2-antikroppar samma mönster nämligen generell infärgning av cellkärnornas nukleoler. För säkrast diagnostik bör antikroppen även bekräftas med lineblot men dessa inkluderar inte alltid båda antigen. Serumprov är mer användbart än likvorprov för att detektera dessa antikroppar.

Litteratur

Dalmau J, et al. Ma1, a novel neuron- and testis-specific protein, is recognized by the serum of patients with paraneoplastic neurological disorders. Brain. 1999 Jan;122 ( Pt 1):27-39. doi: 10.1093/brain/122.1.27

Rosenfeld MR, et al. Molecular and clinical diversity in paraneoplastic immunity to Ma proteins. Ann Neurol. 2001 Sep;50(3):339-48

Dalmau J, et al. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis. Brain. 2004 Aug;127(Pt 8):1831-44. doi: 10.1093/brain/awh203

Hoffmann LA, et al. Anti-Ma and anti-Ta associated paraneoplastic neurological syndromes: 22 newly diagnosed patients and review of previous cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Jul;79(7):767-73. doi: 10.1136/jnnp.2007.118588