Hashimotos tyreoidit

Graves sjukdom (GD) och Hashimotos tyreoidit (HT) är två sjukdomar som orsakas av autoimmunitet riktad mot sköldkörteln. GD kännetecknas av hypertyreos (överfunktion) pga av stimulerande antikroppar riktade mot TSH-receptorn. Hashimotos tyreoidit kännetecknas av autoimmun kronisk inflammation och är en vanlig orsak till hypotyreos (underfunktion).

I sköldkörteln (glandula thyreoidea) utmärker sig TSH-receptorn, enzymet tyreoperoxidas (TPO), och det stora glykoproteinet tyreoglobulin (TG) för hög immunogenicitet och antikroppar riktade mot dessa talar för autoimmun tyreoideasjukdom.

Tyreoideastimulerande hormon (TSH) ska normalt aktivera sköldkörteln för att öka produktionen av sköldkörtelhormon. När mängden sköldkörtelhormon är lagom uppfattar kroppen det och minskar mängden TSH. Vid Graves sjukdom orsakar autoantikropparna riktade mot TSH-receptorn en konstant stimulering av receptorn och en frisättning av tyreoideahormon som inte tar hänsyn till någon feedback-hämning. I sällsynta fall förekommer faktiskt även blockerande TSH-receptor-antikroppar vilket leder till att för lite sköldkörtelhormon bildas, hypotyreos.

Till skillnad från TSH-antikroppar tros inte TPO- eller TG-antikroppar orsaka någon skada eller ha någon funktion i sig. Trots närvaron av dessa autoantikroppar bektraktas sjukdomarna i allmänhet som T-cellsdrivna. Av kända genvarianter som påverkar risken för autoimmuna tyreoideasjukdomar är cirka 70% kopplade till T-celler. Vidare är T-cellsinfiltrationen i tyreoidea påtaglig. Initialt är inflammationen av Th1 typ (speglas t.ex. av ökade nivåer av de Th1-rekryterande kemokinerna CXCL9, CXCL10, och CXCL11 i cirkulationen) men i senare skeden av sjukdomarna sker en övergång till en mer Th2-dominerad inflammation.

Litteratur

Antonelli A, et al. Graves’ disease: Clinical manifestations, immune pathogenesis (cytokines and chemokines) and therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020 Jan;34(1):101388. doi: 10.1016/j.beem.2020.101388

De tre etablerade autoantikropparna vid autoimmun tyreoideasjukdom är riktade mot tyreoperoxidas (TPO), tyreoglobulin (Tg) och tyreoideastimulerande hormon-receptorn (TSHR). Anti-TSHR kallas i Sverige ofta TRAK.

TPO är en membranbunden molekyl och är det viktigaste enzymet vid syntesen av tyreoideahormon. Tg bildas som svar på TSH-stimulering och är en löslig molekyl som i sig inte är biologiskt aktiv, men tyreoideahormon bildas från tyrosinrester på Tg-proteinet.

anti-TPO och/eller anti-Tg är associerat med lymfocytär infiltration i tyreoidea som yttrar sig kliniskt som Hashimotos tyreoidit. Det är inte ovanligt heller med anti-TPO och/eller anti-Tg hos personer utan kliniska symtom och med normala tyreoideafunktionsprover. Obduktionsstudier har dock visat att även i dessa fall finns ofta lymfocytär infiltration i tyreoidea och avsaknaden av kliniska symtom förklaras sannolikt av stor reservkapacitet i körteln.

Autoantikroppar mot Tg var det som identifierades först som kopplat till autoimmun tyreoideasjukdom men anses nu vara mindre användbart jämfört med anti-TPO vid denna frågeställning (McLachlan et al, 2004), även om detta har ifrågasatts (Nishihara et al). Anti-TPO och anti-Tg förekommer ofta tillsammans och ibland är det fråga om korsreaktiva antikroppar som reagerar med både Tg och TPO (Estienne et al).

Autoantikroppar mot TPO och Tg är i de allra flesta fall konformationsberoende, men linjär epitoper förekommer också. Autoantikroppar mot TPO och Tg uppvisar mycket lite epitope spreading d.v.s. de specifika epitoper som en patients autoantikroppar binder till på respektive protein är stabila över tid. Viss ärftlighet avseende dessa epitopmönster har observerats.

För både anti-TPO och anti-Tg finns internationella referenspreparat. I en publicerad jämförelse framgår att sensitivitet och specificiteten för båda varierar ganska mycket beroende på laboratorium och val av metod. För diagnosen Hashimotos tyreoidit har anti-Tg ofta en sensitivitet nära 100% och anti-TPO drygt 80%. Men för båda dessa autoantikroppar är friska kontroller också seropositiva i allt från 1 till 30% i publicerade material (Nishihara et al).

Anti-TPO av IgE-typ har sannolikt en roll i patogenesen vid kronisk spontan urtikaria (CSU). TPO kan finnas lösligt och om flera IgE-molekyler binder till olika delar av proteinet finns förutsättningar att korsbinda Fc-receptorer på basofiler/mastceller och orsaka degranulering av histamin (Bracken et al). Detta fenomen har kallats autoallergi (Manwaring, 1943).

Litteratur

McLachlan SM, Rapoport B. Breaking tolerance to thyroid antigens: changing concepts in thyroid autoimmunity. Endocr Rev. 2014 Feb;35(1):59-105. doi: 10.1210/er.2013-1055

McLachlan SM, Rapoport B. Thyroid Autoantibodies Display both ”Original Antigenic Sin” and Epitope Spreading. Front Immunol. 2017 Dec 20;8:1845. doi: 10.3389/fimmu.2017.01845

Bracken SJ, et al. Autoimmune Theories of Chronic Spontaneous Urticaria. Front Immunol. 2019 Mar 29;10:627. doi: 10.3389/fimmu.2019.00627

Weetman AP. An update on the pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis. J Endocrinol Invest. 2021 May;44(5):883-890. doi: 10.1007/s40618-020-01477-1

McLachlan SM, Rapoport B. Why measure thyroglobulin autoantibodies rather than thyroid peroxidase autoantibodies? Thyroid. 2004 Jul;14(7):510-20. doi: 10.1089/1050725041517057

Nishihara E, et al. Comparison of thyroglobulin and thyroid peroxidase antibodies measured by five different kits in autoimmune thyroid diseases. Endocr J. 2017 Oct 28;64(10):955-961. doi: 10.1507/endocrj.EJ17-0164

Estienne V, et al. Multicenter study on TGPO autoantibody prevalence in various thyroid and non-thyroid diseases; relationships with thyroglobulin and thyroperoxidase autoantibody parameters. Eur J Endocrinol. 1999 Dec;141(6):563-9. doi: 10.1530/eje.0.1410563

Manwaring WH. Autoallergic Dermatitis. Cal West Med. 1943 Oct;59(4):209