perniciös anemi - klinimm.se

Vid autoimmun gastrit (AIG) skadas magsäckens parietalceller, som har som uppgift att bilda saltsyra och den viktiga bärarmolekylen för vitamin B12, intrinsic factor. Dessa celler finns i corpus och fundus, alltså nästan överallt i magsäcken förutom i ett område i nedre delen (antrum och pylorus). Med tiden leder AIG till atrofisk gastrit. Atrofisk gastrit orsakad av AIG kännetecknas av att antrum är opåverkad till skillnad från atrofisk gastrit av andra orsaker, t.ex. Helicobacter pylori.

AIG beskrevs på 60-talet efter upptäckterna av autoantikroppar mot parietalceller och autoantikroppar mot intrinsic factor. Destruktionen av parietalcellerna är dock sannolikt medierad av CD8 T-celler via FasL/Fas-inducerad apoptos samt cytotoxicitet via granzym. Att sjukdomen inte drivs av patogena antikroppar stöds dels av att AIG utan dessa autoantikroppar förekommer men i ännu större grad av att patienter med variabel immunbrist (common variable immunodeficiency, CVID) med ingen eller mycket begränsad IgG-syntes ganska ofta utvecklar AIG.

Förlust av parietalceller leder till ökat pH i magsäcken, försämrad järnabsorption ledande till järnbristanemi, och försämrat upptag av B12 ledande till makrocytär megaloblastisk anemi som i detta sammanhang kallas perniciös anemi. Hos vissa patienter dominerar järnbristanemi med mikrocytär anemi och hos andra B12-bristanemi.

Litteratur

Shah SC, et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology. 2021 Oct;161(4):1325-1332.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2021.06.078.

Lenti MV, et al. Autoimmune gastritis. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 9;6(1):56. doi: 10.1038/s41572-020-0187-8

Autoantikroppar mot magslemhinnans parietalceller (PC) och den B12-bindande och lösliga molekylen intrinsic factor (IF) är kopplade till autoimmun atrofisk gastrit, som i förlängningen kan ge upphov till perniciös anemi.

PC-ak detekterades initialt med indirekt immunofluorescens (IIF) men efter att antigenet identifierades som en Na+/H+ pump har metoden till stor del ersatts i klinisk rutin av antigenspecifika tester såsom ELISA, som anses ha högre sensitivitet (85-90%).

I en akademisk studie jämfördes tre rutinmetoder för PC-ak (IIF-råttvävnad, IIF-primatvävnad, och ELISA) och värden för specificitet från cirka 97% till 92% rapporterades (Bagnasco et al). Detta var gjort på en helt frisk manlig blodgivarpopulation som man antog inte hade perniciös anemi. Det kan dock ta år för sjukdomen att utvecklas så långt att kliniska symtom blir uppenbara, så vissa av dessa blodgivare med positivt resultat för PC-ak kan förstås utveckla sjukdomen med tiden, men det bör vare en ganska liten andel. Ännu lägre specificitet har rapporterats av andra (Rusak et al).

Ytterligare en studie av övervägande sjukhusvårdade personer jämförde olika metoder för PC-ak och fann bra specificitet för samtliga av de sju testade metoderna (96-100%, Lukens et al). För majoriteten av personerna som ingick i den jämförelsen var anti-PC och anti-IF beställt, vilket tydligt ökar pre-test probability och förklarar den högre rapporterade specificiteten.

Sammanfattningsvis har fynd av PC-ak varken tillräcklig sensitivitet eller specificitet för att diagnosen perniciös anemi ska ställas eller förutspås enbart på basen av detta fynd.

Emellanåt upptäcks PC-ak som bifynd vid screening för autoantikroppar associerade med autoimmun leversjukdom, där magsäcksvävnad ingår i IIF-panelen. I dessa lägen kan det vara lämpligt att gå vidare och bekräfta fyndet med antigenspecifik metod och svara ut.

Jämfört med PC-ak har IF-ak lägre sensitivitet men högre specificitet för kronisk autoimmun atrofisk gastrit (Lahner et al). Även IF-ak analyseras oftast med antigenspecifik metodik men IIF förekommer fortfarande. Positivt resultat för anti-IF men negativt för anti-PC är sällsynt.

Hos en stor andel av patienter med svår B12-brist detekteras anti-PC och/eller anti-IF. Särskilt anti-PC kan ofta detekteras lång tid innan tydliga symtom på autoimmun atrofisk gastrit uppstår.

Litteratur

Bagnasco M, et al. Estimate of the Prevalence of Anti-Gastric Parietal Cell Autoantibodies in Healthy Individuals Is Method Dependent. Am J Clin Pathol. 2018 Aug 30;150(4):285-292. doi: 10.1093/ajcp/aqy061

Lukens MV, et al. Comparison of different immunoassays for the detection of antibodies against Intrinsic Factor and Parietal Cells. J Immunol Methods. 2020 Dec;487:112867. doi: 10.1016/j.jim.2020.112867

Rusak E, et al. Anti-parietal cell antibodies – diagnostic significance. Adv Med Sci. 2016 Sep;61(2):175-179. doi: 10.1016/j.advms.2015.12.004

Lahner E, et al. Reassessment of intrinsic factor and parietal cell autoantibodies in atrophic gastritis with respect to cobalamin deficiency. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2071-9. doi: 10.1038/ajg.2009.231