Kategorier
diagnoser NMOSD och MOGAD

NMO, NMOSD och MOGAD

Neuromyelitis optica (NMO), tidigare benämnd Devic’s sjukdom, är i likhet med MS en neuroinflammatorisk sjukdom som oftast kommer i skov. När det upptäcktes att majoriteten av patienterna med NMO har autoantikroppar riktade mot akvaporin-4 har utveckling gått snabbt framåt. Den immunmodulerande behandling har anpassats och begreppet NMO spectrum disorder (NMOSD) har etablerats för att omfatta patienter med akvaporin-4-antikroppar men med begränsade kliniska manifestationer för att möjliggöra tidigare behandling. Av de olika syndromen som ryms i begreppet NMOSD är optikusneurit och extensiv longitudinell myelit de vanligaste. I båda fallen är inflammationen mer omfattande än vad som är typiskt vid MS och lämnar mer restsymtom.

Akvaporin-4 är en kanal i astrocyternas cellmembran som har uppgiften att transportera vatten. NMOSD tillhör således gruppen autoimmuna astrocytopatier och stegrade nivåer i spinalvätska av det astrocytspecifika proteinet GFAP stödjer diagnosen och ger ett objektivt mått på vävnadsskadan.

Myelinoligodendrocytglykoprotein (MOG) har i decennier diskuterats som ett möjligt autoantigen vid MS men med tiden har det blivit allt mindre troligt. Efter att det blev praktiskt att detektera antikroppar mot MOG i klinisk rutin har de ibland fått agera som ett alternativt serologiskt stöd för diagnosen NMOSD. Med nu anses neuroinflammation med MOG-ak vara tillräckligt distinkt från både MS och NMOSD och att det sedan 2018 utgör en egen kategori, MOG antibody-associated disease (MOGAD). Vid NMOSD är det astrocyter som i första hand skadas men MOGAD, liksom MS, kännetecknas istället av demyelinisering. Till skillnad från MS, där de perivaskulära cellulära infiltraten främst består utav CD8 T-celler, består de vid MOGAD främst utav CD4 T-celler och makrofager. Syndrom som förekommer tillsammans med MOG-ak och ryms i begreppet MOGAD är optikusneurit, transversell myelit, och akut demyeliniserande encefalomyelit (ADEM). Eftersom MOGAD är en relativt nyligen definierad entitet hämtas behandlingsstrategier från de mer välstuderade MS och NMOSD än så länge.

Litteratur

Marignier R, et al. Myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. Lancet Neurol. 2021 Sep;20(9):762-772. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00218-0

Pittock SJ, et al. Hope for patients with neuromyelitis optica spectrum disorders – from mechanisms to trials. Nat Rev Neurol. 2021 Dec;17(12):759-773. doi: 10.1038/s41582-021-00568-8

Kategorier
analyser MOG-ak

MOG-antikroppar

Myelinoligodendrocytglykoprotein (MOG) har varit en stark autoantigenkandidat för olika demyeliniserande sjukdomar sedan 1980-talet då glykoproteinet identifierades som särskilt användbart för att inducera MS-liknande sjukdom i djurmodeller.

Ett flertal studier har nu visat att MOG-ak detekterade med ELISA (där proteinet inte är i korrekt 3D-konformation) är tämligen ospecifika och inte till stor nytta kliniskt. En senare utveckling är cellbaserade testsystem (med korrekt veckat antigen) för detektion av endast konformationsberoende antikroppar. 2007 visades att dessa var vanligare vid akut demyeliniserande encefalomyelit (ADEM) och optikusneurit jämfört med MS. Cirka 30-70 % av det som då betecknades som seronegativ (AQP4-IgG negativ) neuromyelitis optica (NMO) var positiva för MOG-ak med dessa testsystem.

Bäst specificitet har metoder med levande celler transfekterade med MOG, som detekteras med flödescytometri eller fluorescensmikroskopi. I klinisk rutin används dock ofta kommersiella alternativ med fixerade celler som har något lägre specificitet och lägre sensitivitet. 

Med tiden har patienterna med neuroinflammation och MOG-ak visat sig vara tillräckligt kliniskt distinkt för att klassificeras som en egen sjukdomsentitet. Numera förespråkas alltså en antikroppsbaserad kategori, MOG-antibody associated disease (MOGAD), som kan ha en av flera kliniska/radiologiska fenotyper (Sechi et al):

  • optikusneurit
  • myelit
  • encefalit
  • ADEM
  • NMO spectrum disorder (NMOSD)
  • eller kombinationer av dessa

Neuropatologiskt är MOGAD mest likt ADEM (och cirka 50% av ADEM är associerat med MOG-ak). Vid MOGAD ses intrakortikala lesioner som inte är typiskt vid MS samt infiltration dominerad av CD4 T-celler och granulocyter jämfört med CD8 T-celler och B-celler som är typiskt vid MS. De långsamt expanderande demyeliniserande placken som är typiska vid MS ses sällan vid MOGAD.

MOG utgör bara 0,05% av proteininnehållet i myelin och finns bara i centrala nervsystemet. MOGAD är associerat med hypertrofiska och välbevarade astrocyter (glios) och demyelinseringen är fokuserad till MOG-rika områden av CNS. Detta står i kontrast till AQP4-positiv NMOSD där extensiv förlust av astrocyter (de celler som uttrycker mest AQP4) är vanligt (Takai et al).

Vid MOGAD och AQP4-positiv NMOSD har cytokinprofilen i likvor och serum en övervikt av Th17-associerade cytokiner och kemokiner (IL-6, IL-17, growth-regulated oncogene-ɑ) till skillnad från MS som har övervikt av Th1-associerade signalmolekyler. Den generella inflammationsmarkören CXCL8 (tidigare IL-8) samt vita blodkroppar är högre i likvor vid de antikroppsmedierade sjukdomarna jämfört med MS. Oligoklonala band detekteras betydligt oftare vid MS.

Anti-MOG detekteras rutinmässigt bara i serumprov men anti-MOG i likvor är likställt med fynd i serum vid klassifikation av MOGAD. Sällsynta fall av MOGAD där anti-MOG bara är detekterbart i likvor har rapporteras (kan kallas seronegativ MOGAD) som dock inte verkar skilja sig från övrig MOGAD. En rimlig rutin är att testa för anti-MOG i likvor endast efter kvarstående klinisk misstanke efter negativt resultat i serum. Viktigt är att antikropparna kan bli odetekterbara en tid efter ett akut skov (30-40% av fallen) så prov från akutskedet kan vara nödvändigt för korrekt diagnos.

Det är fortfarande oklart om antikropparna har en sjukdomsdrivande roll vid MOGAD men den neuropatologiska bilden med komplementdeposition talar för att så är fallet.

Litteratur

Sechi E, et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease (MOGAD): A Review of Clinical and MRI Features, Diagnosis, and Management. Front Neurol. 2022 Jun 17;13:885218. doi: 10.3389/fneur.2022.885218

Takai Y, et al. Staging of astrocytopathy and complement activation in neuromyelitis optica spectrum disorders. Brain. 2021 Sep 4;144(8):2401 – 2415. doi: 10.1093/brain/awab102