Etikett: neurologi

Kategorier
diagnoser paraneoplastiska neurologiska syndrom

Paraneoplastiska neurologiska syndrom

Paraneoplastiska neurologiska syndrom (PNS) är sällsynta fenomen där en cancer någonstans i kroppen ger sig till känna genom att immunreaktionen mot cancercellerna också skadar nervsystemet. Definitionen på PNS är neurologiska störningar som:

  1. kan drabba alla delar av nervsystemet och ofta manifesteras kliniskt på ett av flera stereotypa sätt
  2. uppträder tillsammans med cancer
  3. har en immunmedierad patogenes, vilket stöds av att specifika neuronala autoantikroppar ofta detekteras.

PNS har många likheter med en grupp sjukdomar med autoimmun inflammation i nervsystemet där kopplingen till underliggande cancer är mer variabel. Hur man på bästa sätt grupperar samtliga dessa immunmedierade neurologiska syndrom är inte självklart och beror till viss del på situation och syfte. Man kan gruppera utifrån: 

  1. kliniska syndrom t.ex. cerebellär degeneration och limbisk encefalit
  2. vilken del av nervsystemet som är påverkat t.ex. encefalit och perifer neuronopati
  3. om autoimmunitet föreligger mot intracellulära antigen eller antigen på cellytan
  4. om samtidig cancer föreligger.

Stereotypa kliniska syndrom är viktiga att känna igen eftersom det påverkar val av test/testpanel men också eftersom svaga eller okaraktäristiska reaktioner i antikroppstesterna kan bedömas som mer trovärdiga om fynden stämmer överens med rapporterade kliniska associationer. I frånvaro av igenkännbart kliniskt syndrom kan avgränsning under den diagnostiska processen göras utifrån anatomisk lokalisation, t.ex. encefalit.

Vid val av behandling är det av stor vikt huruvida de autoantikroppar som har identifierats binder till intracellulära antigen eller antigen på cellytan. Endast i det senare fallet tros antikropparna vara patogena i sig och dessa patienter har mycket större chans att svara på immunterapi. Om samtidig cancer föreligger är det högprioriterat att avlägsna den varpå den neurologiska störningen ofta avtar.

Ytterligare en distinktion som påverkar diagnostiken är om autoantikropparna som är kopplade till det aktuella kliniska syndromet har större chans att detekteras och vara informativa i ett blodprov eller ett likvorprov.

Litteratur

Paraneoplastiska och autoimmuna encefaliter – Internetmedicin

Graus F, et al. Updated Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 May 18;8(4):e1014. doi: 10.1212/NXI.0000000000001014

Binks S, et al. Paraneoplastic neurological syndromes: a practical approach to diagnosis and management. Pract Neurol. 2022 Feb;22(1):19-31. doi: 10.1136/practneurol-2021-003073

Jitprapaikulsan J, et al. Paraneoplastic neurological syndrome: an evolving story. Neurooncol Pract. 2021 Feb 24;8(4):362-374. doi: 10.1093/nop/npab002

Kategorier
diagnoser NMOSD och MOGAD

NMO, NMOSD och MOGAD

Neuromyelitis optica (NMO), tidigare benämnd Devic’s sjukdom, är i likhet med MS en neuroinflammatorisk sjukdom som oftast kommer i skov. När det upptäcktes att majoriteten av patienterna med NMO har autoantikroppar riktade mot akvaporin-4 har utveckling gått snabbt framåt. Den immunmodulerande behandling har anpassats och begreppet NMO spectrum disorder (NMOSD) har etablerats för att omfatta patienter med akvaporin-4-antikroppar men med begränsade kliniska manifestationer för att möjliggöra tidigare behandling. Av de olika syndromen som ryms i begreppet NMOSD är optikusneurit och extensiv longitudinell myelit de vanligaste. I båda fallen är inflammationen mer omfattande än vad som är typiskt vid MS och lämnar mer restsymtom.

Akvaporin-4 är en kanal i astrocyternas cellmembran som har uppgiften att transportera vatten. NMOSD tillhör således gruppen autoimmuna astrocytopatier och stegrade nivåer i spinalvätska av det astrocytspecifika proteinet GFAP stödjer diagnosen och ger ett objektivt mått på vävnadsskadan.

Myelinoligodendrocytglykoprotein (MOG) har i decennier diskuterats som ett möjligt autoantigen vid MS men med tiden har det blivit allt mindre troligt. Efter att det blev praktiskt att detektera antikroppar mot MOG i klinisk rutin har de ibland fått agera som ett alternativt serologiskt stöd för diagnosen NMOSD. Med nu anses neuroinflammation med MOG-ak vara tillräckligt distinkt från både MS och NMOSD och att det sedan 2018 utgör en egen kategori, MOG antibody-associated disease (MOGAD). Vid NMOSD är det astrocyter som i första hand skadas men MOGAD, liksom MS, kännetecknas istället av demyelinisering. Till skillnad från MS, där de perivaskulära cellulära infiltraten främst består utav CD8 T-celler, består de vid MOGAD främst utav CD4 T-celler och makrofager. Syndrom som förekommer tillsammans med MOG-ak och ryms i begreppet MOGAD är optikusneurit, transversell myelit, och akut demyeliniserande encefalomyelit (ADEM). Eftersom MOGAD är en relativt nyligen definierad entitet hämtas behandlingsstrategier från de mer välstuderade MS och NMOSD än så länge.

Litteratur

Marignier R, et al. Myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. Lancet Neurol. 2021 Sep;20(9):762-772. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00218-0

Pittock SJ, et al. Hope for patients with neuromyelitis optica spectrum disorders – from mechanisms to trials. Nat Rev Neurol. 2021 Dec;17(12):759-773. doi: 10.1038/s41582-021-00568-8

Kategorier
diagnoser myastenia gravis

Myastenia gravis

Myastenia gravis (MG) orsakas av autoantikroppar. Dessa är riktade mot funktionellt viktiga postsynaptiska komponenter inblandade i överföringen av impulser från nerver till muskler, närmare bestämt skelettmuskulatur.

Det viktigaste signalämnet i detta sammanhang är acetylkolin. Den vanligaste målmolekylen för autoantikropparna vid MG är acetylkolinreceptorn (AChR), och i 80-90% av all MG kan dessa autoantikroppar detekteras. Hos ett fåtal detekteras istället autoantikroppar mot muskelspecifikt kinas (MuSK). Båda antikroppsfynden förekommer nästan bara vid MG (hög specificitet) men förekommer i regel inte samtidigt.

Hos ytterligare ett fåtal förekommer antikroppar mot LRP4 men dessa är inte lika MG-specifika fynd och test för dessa är ännu inte kommersiellt tillgängliga. Ett antal mindre etablerade MG-associerade autoantikroppar finns beskrivna, där vissa är intracellulära och sannolikt inte är patogena.

Autoantikropparna mot AChR är patogena i sig och plasmabyte har en viktig roll vid svåra fall för att snabbt avlägsna dem. Den största faran i de svåra fallen är att muskelsvagheten ska omfatta andningsmuskulaturen. Autoantikropparna orsakar både komplementmedierad muskelcellskada men också korsbindning av receptorerna som då svarar med att internaliseras i cellen. Resultatet blir få AChR på cellytan men sällan irreversibel vävnadsskada. Progressiv sjukdomsbild är inte typiskt vid MG.

Symtomlindring sker främst genom att hindra nedbrytning av fritt acetylkolin i synapsen med läkemedlen acetylkolinesterashämmare. I många fall orsakas MG av ett tymom och kirurgiskt avlägsnande av körteln (tymektomi) kan då vara effektivt för att bryta den immunologiska process som driver på sjukdomen.

MuSK-autoantikropparna är främst av IgG4 typ vilket innebär att de varken aktiverar komplement eller korsbinder sina autoantigen effektivt. Anti-MuSK-positiv MG är heller inte associerat med avvikelser i tymus och sammantaget är sjukdomsmekanismen troligen annorlunda hos dessa jämfört med anti-AChR-positiv MG.

Litteratur

Punga AR, et al. Epidemiology, diagnostics, and biomarkers of autoimmune neuromuscular junction disorders. Lancet Neurol. 2022 Feb;21(2):176-188. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00297-0

Gilhus NE, et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. 2019 May 2;5(1):30. doi: 10.1038/s41572-019-0079-y

Deymeer F. History of Myasthenia Gravis Revisited. Noro Psikiyatr Ars. 2020 Nov 7;58(2):154-162. doi: 10.29399/npa.27315