perifer neuronopati - klinimm.se

Paraneoplastiska neurologiska syndrom (PNS) är sällsynta fenomen där en cancer någonstans i kroppen ger sig till känna genom att immunreaktionen mot cancercellerna också skadar nervsystemet. Definitionen på PNS är neurologiska störningar som:

kan drabba alla delar av nervsystemet och ofta manifesteras kliniskt på ett av flera stereotypa sätt
uppträder tillsammans med cancer (>80% av fallen) och
har en immunmedierad patogenes, vilket stöds av att specifika neuronala autoantikroppar ofta detekteras

Dessa antikroppar är oftast riktade mot intracellulära antigen och brukar signaler en samtidig T-cellsmedierad process med irreversibel skada på nervceller.

PNS har många likheter med en grupp sjukdomar med autoimmun inflammation i nervsystemet där kopplingen till underliggande cancer är mer variabel och orsakas av autoantikroppar riktade mot antigen på cellytan vilket medför att de relativt ofta svarar bra på immunterapi. Ibland benämns de första klassiska PNS för att skilja dem från de mer nyupptäckta sjukdomarna som ofta benämns autoimmun encefalit, bland vilka anti-NMDAR-encefalit är mest känd.

Termen onkoneurala antikroppar innebär antikroppar som binder till ett neuralt antigen som uttrycks av en associerad tumör. Denna definition anger inte om antigenet finns på cellytan eller intracellulärt, men i praktiken används termen onkoneurala antikroppar synonymt med termen klassiska paraneoplastiska antikroppar, det vill säga antikroppar riktade mot intracellulära antigen.

Stereotypa kliniska syndrom är viktiga att känna igen eftersom det påverkar val av test men också eftersom ett svagt eller atypiskt resultat i antikroppstesterna kan bli mer trovärdigt om fyndet dessutom stämmer väl överens med rapporterade kliniska associationer.

Vid val av behandling är det av stor vikt huruvida de autoantikroppar som har identifierats binder till intracellulära antigen eller antigen på cellytan. Endast i det senare fallet kan antikropparna misstänkas vara patogena i sig och behandling inriktad på att minska antikropparna har större chans att ge bra resultat. Dessa patienter har generellt större chans att svara på immunterapi eftersom antikroppsdriven patologi i nervsystemet i större utsträckning ger reversibel påverkan till skillnad från den cytotoxiska T-cellsdrivna patologin som kopplas till de intracellulära autoantigen vid klassiska PNS. Om samtidig cancer föreligger är det högprioriterat att avlägsna den varpå den neurologiska försämringen avtar och förhoppningsvis reverseras.

För mer information om specifika antikroppar och dess kliniska associationer (neurologiska syndrom och cancerformer) se specifika avsnitt under rubriken analyser – neurologi på denna websida.

Litteratur

Paraneoplastiska och autoimmuna encefaliter – Internetmedicin

Graus F, et al. Updated Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 May 18;8(4):e1014. doi: 10.1212/NXI.0000000000001014

Binks S, et al. Paraneoplastic neurological syndromes: a practical approach to diagnosis and management. Pract Neurol. 2022 Feb;22(1):19-31. doi: 10.1136/practneurol-2021-003073

Jitprapaikulsan J, et al. Paraneoplastic neurological syndrome: an evolving story. Neurooncol Pract. 2021 Feb 24;8(4):362-374. doi: 10.1093/nop/npab002

Gangliosid-antikroppar är kopplade till många olika neurologiska sjukdomar men används kliniskt främst vid diagnostik av autoimmuna perifera neuropatier. Tillförlitlighet (specificitet och sensitivitet) är dock inte jättehög för dessa så sammanvägning med övriga fynd är viktigt.

Både IgG och IgM analyseras rutinmässigt, där IgG främst är kopplat till akuta neuropatier såsom varianter av Guillain-Barrés syndrom (GBS) och IgM främst är kopplat till kroniska neuropatier såsom varianter av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP). Autoantikropparna tros ofta uppstå p.g.a. molecular mimicry efter genomgången infektion. Det finns också stöd för att autoantikropparna i sig orsakar skada.

GM1-ak

IgG: AMAN, AMSAN (i viss mån CIDP, kryptogen partiell epilepsi)
IgM: MMN (i viss mån MS, kryptogen partiell epilepsi, Parkinsons, Alzheimers)

GM2-ak

IgM: MMN (i viss mån MS, kryptogen partiell epilepsi, Parkinsons, Alzheimers)
IgM: ospecifik

GD1a-ak

IgG: AMAN (i viss mån AMSAN, myastenia gravis, Lambert-Etons syndrom)
IgM: ospecifik

GD1b-ak

IgG: (i viss mån AMAN, ASAN, CIDP, vestibularisneuronit/akut vestibulärt syndrome)
IgM: CANOMAD (i viss mån MS, Parkinsons)

GQ1b-ak

IgG: MFS (i viss mån BBE)
IgM: CANOMAD (i viss mån MS)

Förkortningar: AMAN, acute motor axonal neuropathy; AMSAN, acute motor axonal sensory neuropathy; MMN, multifocal motor neuropathy; CANOMAD, chronic ataxic neuropathy ophthalmoplegia IgM paraprotein cold agglutinins disialosyl antibodies; MFS, Miller Fisher syndrome; BBE, Bickerstaff brainstem encephalitis

Nomenklatur

Glykolipider finns i cellmembranet och består utav fosfolipider och kovalent kopplade kolhydrater som sträcker ut sig extracellulärt. De ger cellmembranet stabilitet och behövs för cell-cell-interaktioner, m.m.

Sfingosin är en aminoalkohol som bildas av den ”aktiverade” formen av fettsyran palmitinsyra (palmitoyl-CoA) och aminosyran serin.

glykosfingolipider är en subtyp av glykolipider som innehåller sfingosin.

Sialinsyra är en negativt laddad kolydratmolekyl med 9 kolatomer som det finns särskilt mycket av i hjärnan.

Gangliosider är glykosfingolipider som innehåller sialinsyra. Namnet gangliosid kommer från att de först isolerades från ganglionsceller i hjärnan. Precis som glykolipider har dom viktiga funktioner relaterat till cell-cell-interaktion, m.m.

Den vanligaste sialinsyran som ingår i gangliosider är N-acetylneuraminsyra (NANA). Nomeklaturen för gangliosider bygger delvis på hur många NANA som ingår.

GM (M = mono) innehåller en NANA. Beskrivna varianter har fått ett indexnummer och ibland även en bokstav : GM1, GM2, etc. GD (D = di) innehåller två NANA, osv med GT och GQ.

Litteratur

Wanleenuwat P, et al. Antiganglioside antibodies in neurological diseases. J Neurol Sci. 2020 Jan 15;408:116576. doi: 10.1016/j.jns.2019.116576

Kieseier BC, et al. Immune-mediated neuropathies. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 11;4(1):31. doi: 10.1038/s41572-018-0027-2

Querol LA, et al. The Role of the Complement System in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy: Implications for Complement-Targeted Therapies. Neurotherapeutics. 2022 Apr;19(3):864-873. doi: 10.1007/s13311-022-01221-y