Kategori: analyser neurologi

Kategorier
Tr-antikroppar

Tr-antikroppar

Tr-antikroppar är mycket specifikt kopplade till det syndromet paraneoplastisk cerebellär degeneration, även om undantag finns beskrivna till exempel enstaka fall av limbisk encefalit. En underliggande cancer upptäcks i cirka 90% av fallen av Tr-antikroppsassocierade neurologiska syndrom och då är det i princip alltid Hodgkins lymfom.

Antigenet för Tr-antikroppar är Delta/Notch-like epidermal growth factor-related receptor (DNER) som är en receptor för signalmolekylen Notch. DNER är ett transmembranöst protein men epitopen för Tr-antikropparna befinner sig extracellulärt. Trots den extracellulära epitopen ingår Tr-antikroppar i gruppen onkoneurala antikroppar det vill säga samma grupp som anti-Hu, –Ri, –Yo, som alla har hög cancerassociation och som rutinmässigt detekteras på vävnadssnitt och med lineblot.

Men till skillnad från dessa kan Tr-antikroppar även detekteras med antigen-transfekterade cellinjer, alltså cell-based assay (CBA) och det är dessutom inte ovanligt att Tr-antikroppar detekteras i likvor men ger negativt resultat i serum, det vill säga typiska kännetecken för autoimmuna encefaliter såsom anti-NMDA-receptorencefalit. CBA för Tr-antikroppar finns dock inte kommersiellt tillgängligt.

Det tycks som att Tr-antikroppar inte induceras på grund av uttryck av antigenet i patients cancerceller eftersom DNER inte har inte kunnat detekteras i dessa. Hur Tr-antikroppar uppkommer vid Hodgkins lymfom är inte känt.

Med indirekt immunofluorescens på cerebellumsnitt ger Tr-antikroppar punktformad infärgning av Purkinjecellernas dendriter i stratum moleculare och granulär färgning i Purkinjecellernas cytoplasma. Purkinjecellernas axoner färgas inte. I cerebellum uttrycks DNER specifikt i Purkinjecellers membran och i endosomer.

Litteratur

Peter E, et al. Cerebellar Ataxia With Anti-DNER Antibodies: Outcomes and Immunologic Features. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022 Aug 8;9(5):e200018. doi: 10.1212/NXI.0000000000200018

Campana IG, Silva GD. Anti-Tr/DNER Antibody-Associated Cerebellar Ataxia: a Systematic Review. Cerebellum. 2022 Dec;21(6):1085-1091. doi: 10.1007/s12311-021-01346-4

Kategorier
amfifysin-antikroppar analyser neurologi

Amfifysin-antikroppar

I den största sammanställningen av amfifysin-antikroppsassocierade neurologiska syndrom detekterades en underliggande cancer i 80% av fallen och vanligast var då småcellig lungcancer och därefter bröstcancer.

I likhet med Hu- och CV2-antikroppar är amfifysin-antikroppar kopplade till de neurologiska syndromen encefalomyelit och sensorisk neuropati. Dessutom, I cirka 15% av fallen, manifesteras amfifysin-antikroppar som stiff person syndrome, dock är GAD-antikroppar ett vanligare fynd vid detta neurologiska syndrom.

Vissa skillnader kan dock urskiljas beroende på antikroppsfynd vid stiff persons syndrom som att i närvaro av amfifysin-antikroppar är patienterna något äldre vid insjuknande, har mindre ofta en samtidig systemisk autoimmun sjukdom, och oftare muskelstelhet som är lokaliserad till nacke och armar. Ytterligare en skillnad är att amfifysin tillhör gruppen onkoneurala antikroppar, det vill säga intracellulära antigen som vid neurologiska manifestationer har en underliggande cancer i mer än 70% av fallen och svarar i allmänhet dåligt på immunsuppressiv behandling. GAD-antikroppar är visserligen också riktade mot ett intracellulärt antigen men en underliggande cancer upptäcks enbart i cirka 25% av fallen. I förhållande till övriga onkoneurala antikroppar har det dock föreslagits att amfifysin-antikroppar är kopplat till ett mer gynnsamt svar på immunterapi (Dubey et al).

Amfifysin är ett intracellulärt protein som är viktigt för nervcellers endocytosmaskineri. Det har föreslagits att proteinet emellanåt exponeras på cellytan vilket kan förklara ett eventuellt mer gynnsamt svar på immunhämmande behandling.

Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ses en intensiv färgning i stratum moleculare och en ”GAD-liknande” fläckig färgning i stratum granulare. Till skillnad från GAD-antikroppar ses vid amfifysin-antikroppar ingen infärgning av de Langerhanska cellöarna i pankreas. Serumprov är mer användbart än likvorprov för att detektera amfifysin-antikroppar. För säkrast diagnostik bör antikroppen även bekräftas med lineblot.

Litteratur

Dubey D, et al. Amphiphysin-IgG autoimmune neuropathy: A recognizable clinicopathologic syndrome. Neurology. 2019 Nov 12;93(20):e1873-e1880. doi: 10.1212/WNL.0000000000008472

Kategorier
analyser neurologi Ri-antikroppar

Ri-antikroppar (ANNA2)

Ri-antikroppar, även kända som anti-neuronal nuclear antibody type 2 (ANNA2), tillhör kategorin onkoneuronala antikroppar. Patienter med Ri-antikroppar har oftast en utpräglad hjärnstamsencefalit (Simard et al). Ögonmotorikrubbningar förekommer ofta varav opsoklonus är mest klassiskt. Andra neurologiska manifestationer, till exempel muskelrigiditet eller cerebellär påverkan ses också.

I 85% av fallen av anti-Ri-associerade neurologiska syndrom upptäcks en underliggande tumör som antas vara orsaken. De vanligaste tumörformerna är bröstcancer och småcellig lungcancer. Antigenen för Ri-antikroppar (liksom Hu-antikroppar) är RNA-bindande proteiner som är inblandade i splicing av mRNA i nervceller.

Med indirekt immunofluorescens på cerebellum ger Ri-antikroppar samma utseende som Hu-antikroppar, det vill säga infärgning av samtliga neuron i både centrala och perifera nervsystemet. Nukleolen är ofärgad men i övrigt lyser cellkärna starkare än cytoplasman. Det som skiljer de två antikropparna åt är att myenteriska plexa i tarmsnitt inte lyser upp vid anti-Ri. Det är det främsta skälet till att tarmsnitt är med på vanliga kommersiella vävnadspaneler som används kliniskt laboratoriediagnostik. Serumprov är mer användbart än likvorprov för att detektera Ri-antikroppar. För säkrast diagnostik bör antikroppen även bekräftas med lineblot.

Litteratur

Simard C, et al. Clinical spectrum and diagnostic pitfalls of neurologic syndromes with Ri antibodies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Mar 13;7(3):e699. doi: 10.1212/NXI.0000000000000699

Kategorier
analyser neurologi Yo-antikroppar

Yo-antikroppar (PCA1)

Yo-antikroppar, även kända som purkinjecell typ 1 (PCA1), är de onkoneurala antikroppar som beskrevs först (1983). När dessa antikroppar påvisas bör man misstänka underliggande bröst- eller ovariecancer. I de sällsynta fall då Yo-antikroppar upptäcks hos män är cancer i övre magtarmkanalen vanligast. Hos enbart tio procent av alla patienter med kliniskt signifikant anti-Yo påvisas ingen underliggande tumör. Det kliniska syndromet som är kopplat till Yo-antikroppar är cerebellär degeneration.

Tidigt rapporterades att antigenet för Yo-antikroppar är proteinet Cerebellar degeneration-related 2 (CDR2). Dock har ett besläktat protein, CDR2-like (CDR2L) senare visat sig vara huvudantigenet. Vissa mycket vanliga kommersiella analyser som bygger på metoden lineblot använder CDR2 som antigen för att påvisa Yo-antikroppar. De identifieras oftast ändå med dessa test eftersom de använder denaturerade (oveckade) proteinsekvenser som detektionsantigen och då binder faktiskt Yo-antikroppar även till CDR2. Dessvärre ses en relativt hög andel falskt positiva resultat och möjligen skulle specificiteten vara högre (mindre falskt positiva resultat) om istället huvudantigenet CDR2L användes för att detektera Yo-antikroppar i kommersiella lineblot-tester (Herdlevær et al).

För att påvisa Yo-antikroppar är indirekt immunofluorescens på cerebellum också en användbar metod. Antikropparna känns igen genom intensiv granulär färgning av purkinjecellernas cytoplasma och dendriter samt cytoplasman i stratum moleculares nervceller. Serumprov anses vara mer tillförlitligt än likvorprov för att detektera Yo-antikroppar. För säkrast diagnostik bör de även bekräftas med lineblot. Svag reaktivitet som enbart syns i lineblot ska tolkas med försiktighet (se resonemang ovan) på grund av relativt hög andel falskt positiva resultat med denna metod (Déchelotte et al).

Litteratur

Herdlevær I, et al. Paraneoplastic Cerebellar Degeneration: The Importance of Including CDR2L as a Diagnostic Marker. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Feb 2;8(2):e963. doi: 10.1212/NXI.0000000000000963

Déchelotte B, et al. Diagnostic yield of commercial immunodots to diagnose paraneoplastic neurologic syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Mar 13;7(3):e701. doi: 10.1212/NXI.0000000000000701

Kategorier
analyser neurologi SOX1-antikroppar

SOX1-antikroppar

SOX1-antikroppar tillhör gruppen onkoneurala antikroppar. I 95% av fallen finns en underliggande cancer som då oftast är småcellig lungcancer (Titulaer et al). Det vanligaste neurologiska syndromet kopplat till SOX1-antikroppar är Lambert-Eatons myastena syndrom (LEMS), ett myastenia gravis-liknande syndrom som i 50% av fallen är paraneoplastiskt och i övriga benämnd idiopatiskt. SOX1-antikroppar är även kopplade till paraneoplastisk cerebellär degeneration (Sun et al).

SOX1 tillhör en grupp proteiner som uttrycks i hög grad i nervsystemet under dess utveckling. I vuxen ålder är uttrycket begränsat till neuronala stamceller, enstaka övriga nervceller, och Bergmann-glia i cerebellum. Antikroppar bildas i första hand mot SOX1 men Ibland ses även reaktivitet mot andra medlemmar av denna familj såsom SOX2 eller SOX3. I samtliga fall när reaktivitet mot någon av de övriga SOX-proteinerna detekteras finns även samtidigt reaktivitet mot SOX1.

I likhet med Hu-antikroppar är det relativt vanligt att personer med småcellig lungcancer har SOX1-antikroppar i frånvaro av något paraneoplastiskt neurologiskt syndrom. I nästan hälften av fallen där SOX1-antikroppar identifieras förekommer även någon annan neuronal antikropp samtidigt (Sun et al).

Med indirekt immunofluorescens på cerebellum ger SOX1-antikroppar en kärnfärgning i Bergmann-glia. Även kärnfärgning i spridda enskilda gliaceller i vit substans och i enskilda nervceller i cerebellum. Tidigare, innan antigenet identifierades som SOX1, kallades den här typen av mönster för anti-glial nuclear antibody (AGNA). Säkrare diagnos fås om fyndet bekräftas med lineblot. Tyvärr är frekvensen falskt negativa resultat relativt höga med båda indirekt immunofluorescens på cerebellumsnitt (17%) och med lineblot (25%) (Ruiz-Garcia et al). Cell-based assay (CBA) med transfekterade celler har högra sensitivitet men är tyvärr inte kommersiellt tillgängligt.

Litteratur

Titulaer MJ, et al. SOX antibodies in small-cell lung cancer and Lambert-Eaton myasthenic syndrome: frequency and relation with survival. J Clin Oncol. 2009 Sep 10;27(26):4260-7. doi: 10.1200/JCO.2008.20.6169

Sun X, et al. Anti-SOX1 Antibodies in Paraneoplastic Neurological Syndrome. J Clin Neurol. 2020 Oct;16(4):530-546. doi: 10.3988/jcn.2020.16.4.530

Ruiz-García R, et al. Caveats and Pitfalls of SOX1 Autoantibody Testing With a Commercial Line Blot Assay in Paraneoplastic Neurological Investigations. Front Immunol. 2019 Apr 12;10:769. doi: 10.3389/fimmu.2019.00769

Kategorier
analyser neurologi CV2-antikroppar

CV2-antikroppar (CRMP5)

CV2-antikroppar är onkoneurala antikroppar som i likhet med de betydligt vanligare Hu-antikropparna är associerade med encefalomyelit och småcellig lungcancer. Till skillnad från anti-Hu förekommer anti-CV2 förhållandevis ofta tillsammans med tymom, inflammatoriska ögonsymtom, och motorikstörningen chorea (Wang et al).

Paraneoplastisk sensorisk neuropati är starkt kopplat till Hu-antikroppar men även CV2-antikroppar har denna kliniska association. Dock är anti-CV2-associerad neuropati oftare smärtsam och med assymetrisk utbredning (Dubey et al).

I vissa fall kan den kliniska bilden initialt föra tankarna till neuromyelitis optica (Wandinger et al) och i andra fall kan chorea initialt vara det mest framträdande fyndet. I cirka 85% av fallen av anti-CV2-associerade neurologiska syndrom upptäcks en underliggande tumör som antas vara orsaken. De vanligaste tumörformerna är småcellig lungcancer och tymom.

CV2-antikroppar är riktade mot collapsin response-mediator protein 5 (CRMP5) som är ett protein i cytosolen. Följaktligen ses vid indirekt immunofluorescens en generell cytoplasmatisk infärgning i cerebellum som är tydligast i stratum granulare. Serumprov är mer användbart än likvorprov för att detektera CV2-antikroppar. För säkrast diagnostik bör antikropparna även bekräftas med lineblot. Dock har det rapporterats att 7,5% av kliniskt signifikanta fall av CV2-antikroppar ger ett falskt negativt resultat med lineblot.

Litteratur

Wang S, et al. An overview on CV2/CRMP5 antibody-associated paraneoplastic neurological syndromes. Neural Regen Res. 2023 Nov;18(11):2357- 2364. doi: 10.4103/1673-5374.371400

Dubey D, et al. Autoimmune CRMP5 neuropathy phenotype and outcome defined from 105 cases. Neurology. 2018 Jan 9;90(2):e103-e110. doi: 10.1212/WNL.0000000000004803

Jarius S, et al. Antibodies to CV2/CRMP5 in neuromyelitis optica-like disease: case report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg. 2012 May;114(4):331-5. doi: 10.1016/j.clineuro.2011.10.048

Kategorier
analyser neurologi Hu-antikroppar

Hu-antikroppar (ANNA1)

Inom gruppen onkoneurala antikroppar är det Hu-antikroppar som detekteras oftast. Kliniskt är anti-Hu kopplat till encefalomyelit, alltså utbredd inflammation i olika delar av centrala nervsystemet: limbiska systemet, hjärnstammen, cerebellum, ryggmärgen och dess nervrötter, samt tarmens nervsystem (Graus, Villagrán-García et al). I det enskilda fallet kan symtomen vara begränsade till en eller flera av dessa lokalisationer och spektrumet av neurologiska syndrom associerade med Hu-antikroppar är alltså brett. Vid obduktion ses dock i allmänhet tecken på mer utbredd subklinisk inflammation än vad den kliniska bilden antydde.

Det specifika syndromet paraneoplastisk sensorisk neuropati är nästan alltid kopplat till Hu-antikroppar. Däremot är blandade neuropatier (senorimotoriska) ett tämligen vanligt syndrom kopplat till andra onkoneurala antikroppar.

Hu-antikroppar är även kända som ANNA1, eller anti-neuronal nuclear antibody type 1. Huvudantigenet HuD uttrycks normalt bara i nervceller men kan uppregleras av vissa cancerceller och kan då ge upphov till en immunaktivering som primärt syftar till att hämma cancercellerna men som bieffekt drabbar patientens nervceller. Småcellig lungcancer är orsaken i 75% av fallen.

De flesta cancerformer som uttrycker antigenet HuD orsakar faktiskt inte något paraneoplastiskt neurologiskt syndrom, orsaken till det är okänd. Hos patienter med småcellig lungcancer utan neurologiskt syndrom har Hu-antikroppar detekterats hos cirka 16%. I dessa fall ses dock i allmänhet låga antikroppsnivåer. Detsamma kan sägas om de andra onkoneurala antikropparna men procentsiffrorna är då något lägre överlag. Det är viktigt att känna till att neurologiska symtom som inte stämmer med ett typiskt paraneoplastiskt neurologiskt syndrom kan ha andra orsaker trots fynd av typisk cancer och låggradig anti-Hu-reaktivitet i kliniska tester.

Anti-Hu-associerad encefalit förekommer mindre ofta hos barn och när det trots allt gör det finner man som vanligt sällan en underliggande cancer i denna åldersgrupp.

I likhet med onkoneurala antikroppar i allmänhet anses inte Hu-antikroppar vara direkt patogena. Ett möjligt undantag till detta är nervceller i tarmen. Paraneoplastiska Hu-antikroppar från patienter med tarmdysmotilitet (vanligen pseudo-obstruktion) har i experimentella system kunnat aktivera tarmens nervceller. Hu-antikroppar skulle alltså kunna ha en direkt patogen effekt hos patienter med denna mindre vanliga neurologiska manifestation. (Li et al).

Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger Hu-antikroppar infärgning av samtliga neuron i både centrala och perifera nervsystemet (inklusive myenteriska plexa i tarmsnitt). Nukleolen är ofärgad men i övrigt lyser cellkärnan starkare än cytoplasman. Serum är mer användbart än likvor för att detektera Hu-antikroppar. För säkrast diagnostik bör antikroppen även bekräftas med lineblot.

Litteratur

Graus F, et al. Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis: analysis of 200 patients. Brain. 2001 Jun;124(Pt 6):1138-48. doi: 10.1093/brain/124.6.1138

Villagrán-García M, et al. Revisiting anti-Hu paraneoplastic autoimmunity: phenotypic characterization and cancer diagnosis. Brain Commun. 2023 Sep 21;5(5):fcad247. doi: 10.1093/braincomms/fcad247

Li Q, et al. Anti-Hu antibodies activate enteric and sensory neurons. Sci Rep. 2016 Dec 1;6:38216. doi: 10.1038/srep38216