Författare: Hannes Lindahl

Kategorier
VGCC-antikroppar

VGCC-antikroppar

Det finns flera typer av spänningskänsliga kalciumkanaler (VGCC) i cellmembranet. Även om autoantikroppar riktade mot flera av dem förekommer är det antikroppar mot de av P/Q-typ som är mest etablerad kliniskt. P/Q-VGCC-antikroppar är främst kopplat till Lambert-Eatons myastena syndrom (LEMS) där de har identifierats i en majoritet av fallen (Titulaer et al). LEMS har många likheter kliniskt med myastenia gravis (MG) men är oftare ett paraneoplastiskt fenomen än vad som är fallet vid MG (drygt 50% jämfört med 10-15%). Vid LEMS är det nästan alltid småcellig lungcancer och vid MG nästan alltid tymom som identifieras bland de paraneoplastiska fallen.

P/Q-VGCC-antikroppar har även detekterats hos patienter med cerebellär degeneration med eller utan samtidigt LEMS, men denna association gäller i princip enbart för de med samtidig småcellig lungcancer.

P/Q-VGCC-antikroppar från patienter har givit upphov till rörelserubbning i djurmodeller och antas vara direkt patogena i människa också (Winklehner et al). Anti-VGCC-associerad LEMS med eller utan tumör svarar i allmänhet bra på immunhämmande behandling och avlägsnande av eventuell tumör till skillnad från anti-VGCC-associerad paraneoplastisk cerebellär degeneration som inte brukar bli bättre trots denna behandling (Mason et al).

Till skillnad från de flesta antikroppar mot neurala cellyte-antigen går det inte att detektera dessa antikroppar med rutinmässig indirekt immunofluorescens. Den metod som används kliniskt är radioimmunoprecipitation (RIA).

Ett mindre antal laboratorier i världen mäter även antikroppar mot VGCC av N-typ och i dessa laboratorier är det ett relativt vanligt fynd. N-VGCC-antikroppar förekommer hos 33-77 % av patienter med paraneoplastisk LEMS men även vid limbisk encefalit, rörelserubbningar, neurodegeneration, epileptiska anfall, och psykiatriska störningar. N-VGCC-antikroppar är inte ett sjukdomsspecifikt fynd men det finns förhoppningar att med mer kunskap ska denna antikropp kunna ge ytterligare prognostisk information.

Litteratur

Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1098-107. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70245-9

Winklehner M, et al. Paraneoplastic Cerebellar Degeneration With P/Q-VGCC vs Yo Autoantibodies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022 Jul 7;9(4):e200006. doi: 10.1212/NXI.0000000000200006

Mason WP, et al. Small-cell lung cancer, paraneoplastic cerebellar degeneration and the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Brain. 1997 Aug;120 ( Pt 8):1279-300. doi: 10.1093/brain/120.8.1279

Kategorier
Tr-antikroppar

Tr-antikroppar (DNER)

Tr-antikroppar binder till antigenet Delta/Notch-like epidermal growth factor-related receptor (DNER) som uttrycks på purkinjecellernas yta. Dessa antikroppar är kopplade till cerebellär ataxi. I mer än 90 procent av fallen finns en samtidig cancer och det är i de flesta fall Hodgkins lymfom.

För Tr-antikroppar anses serum vara ett mer användbart provmaterial än likvor. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger Tr-antikroppar en grovkornig färgning av purkinjecellerna och en prickig färgning av stratum moleculare. Antikroppsfyndet bekräftas med en kommersiellt tillgänglig lineblot.

Litteratur

Peter E, et al. Cerebellar Ataxia With Anti-DNER Antibodies: Outcomes and Immunologic Features. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022 Aug 8;9(5):e200018. doi: 10.1212/NXI.0000000000200018

Kategorier
IgLON5-antikroppar

IgLON5-antikroppar

IgLON5-antikroppar är kopplat till en distinkt form av sömnstörning samt andra neurologiska manifestationer som inkluderar bulbära symtom, ögonmotorikstörning, gångstörning, rörelserubbning, och kognitiv dysfunktion (Gaig et al). Sömnstörningen i fråga kännetecknas av störd insomning associerad med närmast ändamålsenliga rörelser och ljudande samt stridor och apnéer.

Ingen koppling till cancer finns beskriven. Medianåldern för insjuknande är 60-årsåldern. Kvinnor och män drabbas lika ofta. IgLON5-antikroppar är i de flesta fall av IgG4-typ och mindre ofta IgG1. Tillståndet är starkt kopplat till HLA-allelerna DRB1*10:01 och DQB1*05:01.

Anti-IgLON5-encefalit har väckt särskilt intresse på grund av säregenheten att immunreaktionen är associerad med neurodegeneration och tau-inlagring. Tau lagras främst in i hypothalamus och hjärnstammens tegmentum och det sker utan samtidig infiltration av immunceller (Berger-Sieczkowski et al). Den kliniska bilden kan ofta ha slående likheter med Lewykroppsdemens och när yngre patienter utreds för denna demensform bör alltid anti-IgLON5-sjukdom finnas med bland differentialdiagnoserna (McWilliam et al).

För IgLON5-antikroppar anses likvor vara ett lika användbart provmaterial som serum. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger IgLON5-antikroppar en finkornig färgning av stratum moleculare och en fläckig färgning av stratum granulare, som påminner om den vid antikroppar mot LGI1 eller CASPR2.  Diagnos bygger främst på cellbaserad assay (CBA), som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Gaig C, et al. Clinical manifestations of the anti-IgLON5 disease. Neurology. 2017 May 2;88(18):1736-1743. doi: 10.1212/WNL.0000000000003887

Berger-Sieczkowski E, et al. Analysis of inflammatory markers and tau deposits in an autopsy series of nine patients with anti-IgLON5 disease. Acta Neuropathol. 2023 Oct;146(4):631-645. doi: 10.1007/s00401-023-02625-6

McWilliam O, et al. Differentiating anti-IgLON5 disease and Lewy body dementia: a systematic review. J Neurol. 2024 Jan 9. doi: 10.1007/s00415-023-12145-8

Kategorier
Neurexin 3a-antikroppar

Neurexin 3a-antikroppar

Neurexin 3a-antikroppar är kopplat till fulminant inflammatorisk encefalit. Men endast ett fåtal fall finns rapporterade. Medianåldern för insjuknande är medelålder och något fler har varit kvinnor. Typiskt är en viros-liknande prodromalfas och därefter ett neurologiskt insjuknande under några dagar. Den kliniska bilden kan påminna om NMDA-receptorencefalit med förvirring, sänkt vakenhet, motoriska störningar, epileptiska anfall, och dysautonomi som kan kräva intensivvård.

Neurexin 3a-antikroppar är inte säkert kopplat till en underliggande cancer.

Vid indirekt immunofluorescens ger de färgning av cerebellum som påminner om den vid GAD-antikroppar (McKeon et al). Detektion bygger på cellbaserad assay (CBA), som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Gresa-Arribas N, et al. Human neurexin-3α antibodies associate with encephalitis and alter synapse development. Neurology. 2016 Jun 14;86(24):2235-42. doi: 10.1212/WNL.0000000000002775

McKeon A, et al. Utility of Protein Microarrays for Detection of Classified and Novel Antibodies in Autoimmune Neurologic Disease. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2023 Aug 7;10(5):e200145. doi: 10.1212/NXI.0000000000200145

Kategorier
DPPX-antikroppar

DPPX-antikroppar

DPPX-antikroppar är framför allt kopplat till ett syndrom bestående av triaden:

  1. gastrointestinala symtom
  2. kognitiv störning och
  3. hyperexcitabilitet i centrala nervsystemet (CNS).

Även cerebellär påverkan samt hjärnstamspåverkan förekommer ganska ofta.

Gastrointestinala symtom såsom diarré, gastropares, förstoppning i kombination med psykiatriska symtom såsom nedstämdhet kan, med mer än ett år, föregå de mer uttalade neurologiska manifestationerna med påverkan på minne och kognition samt tecken på CNS-hyperexcitabilitet såsom myoklonier, agitation, tremor, epileptiska anfall, och muskelstelhet.

Om muskelstelhet föreligger kan den kliniska bilden påminna om syndromet progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus (PERM) men de senare saknar gastrointestinala symtom eller framträdande kognitiv påverkan.

Pediatriska fall är mycket ovanliga och män drabbas oftare än kvinnor. Det neurologiska syndromet kopplat till DPPX-antikroppar progredierar långsammare än de flesta andra former av autoimmun encefalit.

Magnetkamerundersökning av hjärnan visar ofta normal bild eller ospecifika förändringar. I likvorprov kan ibland en lätt ökning av vita blodkroppar ses. I mindre än 10% av fallen upptäcks en underliggande cancer och då är det nästan alltid lymfom. Antikropparna tros vara patogena och interaktionen med antigenet påverkar troligen närliggande kaliumkanaler vilket leder till hyperexcitabilitet i nervceller.

För DPPX-antikroppar är likvor ett mer användbart prov än serum. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger dessa antikroppar en finkorning eller slät färgning av både stratum moleculare och stratum granulare. Diagnos bygger främst på cellbaserad assay (CBA), som finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Hara M, et al. DPPX antibody-associated encephalitis: Main syndrome and antibody effects. Neurology. 2017 Apr 4;88(14):1340-1348. doi: 10.1212/WNL.0000000000003796

Tobin WO, et al. DPPX potassium channel antibody: frequency, clinical accompaniments, and outcomes in 20 patients. Neurology. 2014 Nov 11;83(20):1797-803. doi: 10.1212/WNL.0000000000000991

Kategorier
CASPR2-antikroppar

CASPR2-antikroppar

Efter LGI1 är CASPR2 den näst vanligaste specificiteten för de antikroppar som tidigare tillsammans tolkades som antikroppar mot spänningskänsliga kaliumkanaler, VGKC (Irani et al, Michael et al).

Förutom klassisk limbisk encefalit (minnesstörning, konfusion, temporallobsepilepsi, m.m.) är CASPR2-antikroppar även kopplat till Morvans syndrom som kännetecknas av symtom från:

  1. centrala nervsystemet såsom encefalopati, insomni, hallucinationer, konfusion, och minnesstörning
  2. perifera nervsystemet i form av hyperexcitabilitet som leder till kontinuerlig aktivitet i muskelfibrer (neuromyotoni), känselbortfall, neuropatisk smärta, och nedsatta reflexer samt även från
  3. autonoma nervsystemet manifesterat som autonom instabilitet med överdriven svettning och salivproduktion, feber, palmoplantara erytem, förstoppning, högt blodtryck, arytmier, och i sällsynta fall hyponatremi på grund av SIADH (Comperat et al, Masood et al).

Cirka 20% har en associerad tumör, vanligen tymom. I typfallet är patienten en man mellan 60-70 år men pediatriska fall av CASPR2-associerade neurologiska syndrom förekommer (Wu et al).

I perifera nervsystemet är CASPR2 lokaliserat till juxtaparanodala regionen av myeliniserada axon där de behövs för korrekt uttryck av kaliumkanaler (så kallade VGKC). Huruvida CASPR2-antikropparna är direkt patogena i perifera nervsystemet är oklart men CASPR2 uttrycks även i centrala nervsystemet och experimentella data stödjer en direkt patogen effekt av antikropparna där.

CASPR2-antikroppar är associerat till HLA-DRB1*11:01.

Serum- och likvorprov anses vara lika användbara för att påvisa CASPR2-antikroppar. Detektion av dessa antikroppar baseras främst på cell-baserad assay (CBA), som finns kommersiellt tillgänglig. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger CASPR2-antikroppar en finkornig färgning av stratum moleculare och en fläckig färgning av stratum granulosum vilket är likt mönstret vid LGI1-antikroppar.

Litteratur

Comperat L, et al. Autoimmune neuromyotonia. Curr Opin Neurol. 2022 Oct 1;35(5):597-603. doi: 10.1097/WCO.0000000000001104

Masood W, Sitammagari KK. Morvan Syndrome. 2022 Jun 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29939664.

Irani SR, et al. Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvan’s syndrome and acquired neuromyotonia. Brain. 2010 Sep;133(9):2734-48. doi: 10.1093/brain/awq213

Michael S, Waters P, Irani SR. Stop testing for autoantibodies to the VGKC-complex: only request LGI1 and CASPR2. Pract Neurol. 2020 Oct;20(5):377-384. doi: 10.1136/practneurol-2019-002494

Wu L, et al. CASPR2 antibody associated neurological syndromes in children. Sci Rep. 2023 Feb 6;13(1):2073. doi: 10.1038/s41598-023-28268-x

Kategorier
LGI1-antikroppar

LGI1-antikroppar

Det som tidigare tolkades som antikroppar riktade mot spänningskänsliga kaliumkanaler (VGKC) har senare visat sig vara antikroppar mot LGI1 i de flesta fall och annars mot CASPR2. Dessa två är inte receptorer i sig utan cellyteproteiner som är associerade med VGKC (Irani et al).

LGI1-antikroppar är främst kopplat till limbisk encefalit men har även några distinkta särdrag: patienterna är oftast män och utöver klassiska symtom vid limbisk encefalit (minnesstörning, konfusion, temporallobsepilepsi, m.m.) utvecklar många hyponatremi, REM-sömnrubbning, och så kallade faciobrachial dystonic seizures (FDS). FDS innebär frekventa ryckningar i en arm och ofta samma sidas ansiktshalva.

LGI1-antikroppar är patogena och leder till neuronal hyperexcitabilitet och minskad synaptisk plasticitet. Tecken på inflammation i spinalvätska eller vid magnetkameraundersökning behöver inte finnas. Återhämtningen är ofta långsam efter insatt immunterapi (Arino et al, van Sonderen et al). En tredjedel av patienterna återhämtar sig fullständigt efter given behandling och övriga har mer eller mindre kvarstående svårigheter.

Ytterligare ett särdrag vid LGI1-encefalit är att antikropparna mestadels är av IgG4-typ, till skillnad från övriga autoimmuna encefaliter där antikropparna främst är av IgG1-typ. Av detta skäl är behandling med intravenöst immunoglobulin (IVIG) inte förstahandsval eftersom isotypen IgG4 inte har Fc-beroende effektormekanismer. Men å andra sidan finns inte empiriska tecken på komplementaktivering eller FC-beroende nervcellskada vid t.ex. NMDA-receptorencefalit heller trots att antikropparna vid detta tillstånd är av IgG1-typ.

LGI1-encefalit är tydligt associerat med HLA-haplotypen DRB1*07:01, DQB1*02:02, DQA1*02:01, DRB4 (Mueller et al)

Serum- och likvorprov anses vara lika användbara för att påvisa LGI1-antikroppar. Vid systematisk jämförelse av parade prover har negativa resultat förekommit i viss utsträckning med både serum och likvor som provmaterial (Arino et al). LGI1-antikroppar detekteras i första hand med cell-baserad assay (CBA), som finns kommersiellt tillgängligt. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger dessa antikroppar en finkornig färgning av stratum moleculare och en fläckig färgning av stratum granulosum vilket är likt mönstret vid CASPR2-antikroppar.

Litteratur

Irani SR, et al. Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvan’s syndrome and acquired neuromyotonia. Brain. 2010 Sep;133(9):2734-48. doi: 10.1093/brain/awq213

Mueller SH, et al. Genetic predisposition in anti-LGI1 and anti-NMDA receptor encephalitis. Ann Neurol. 2018 Apr;83(4):863-869. doi: 10.1002/ana.25216

Ariño H, et al. Anti-LGI1-associated cognitive impairment: Presentation and long-term outcome. Neurology. 2016 Aug 23;87(8):759-65. doi: 10.1212/WNL.0000000000003009

van Sonderen A, et al. Anti-LGI1 encephalitis: Clinical syndrome and long-term follow-up. Neurology. 2016 Oct 4;87(14):1449-1456. doi: 10.1212/WNL.0000000000003173

Kategorier
GlyR-antikroppar

GlyR-antikroppar

Antikroppar mot glycinreceptorn (GlyR) är främst kopplat till syndromet progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus (PERM) och i mindre utsträckning till stiff-person syndrome (Carvajal-Gonzalez et al). Vid GlyR-antikroppar och PERM identifieras en underliggande tumör i cirka 20% av fallen och då är det oftast tymom, B-cellslymfom, eller bröstcancer.

Dessa patienter svarar ofta på immunhämmande behandling. Det finns en fallbeskrivning av autolog stamcellstransplantation för Stiff person syndrome med GlyR-antikroppar (Celli et al). In vitro- och in vivo-data talar för att antikropparna nedreglerar glycinreceptorsignalering och kan orsaka beteendeförändringar.

Antikropparna detekteras med cell-baserad assay (CBA), som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Carvajal-González A, et al. Glycine receptor antibodies in PERM and related syndromes: characteristics, clinical features and outcomes. Brain. 2014 Aug;137(Pt 8):2178-92. doi: 10.1093/brain/awu142

Celli SI, et al. Successful Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplant in Glycine Receptor Antibody-Positive Stiff Person Syndrome: A Case Report. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2024 Mar;11(2):e200197. doi: 10.1212/NXI.0000000000200197

Kategorier
D2-receptorantikroppar

D2-receptorantikroppar

Antikroppar mot dopaminreceptorn D2 (D2R) är kopplat till följande neurologiska syndrom hos barn: basala ganglier-encefalit, Sydenhams korea, och Tourettes syndrom (Dale et al). Basala ganglier-encefalit med D2R-antikroppar yttrar sig som en uttalad rörelserubbning med psykiatriska symtom. I många fall sker insjuknandet efter infektion eller vaccination. Hos patienter med Sydenhams korea och Tourettes syndrome tycks dock inte fynd av D2R-antikroppar påverka den kliniska bilden.

I drygt hälften av nu rapporterade fall föreligger tecken på inflammation eller immunaktivering i likvor. Vid magnetkameraundersökning har cirka hälften av patienterna patologisk signal som då oftast är begränsad till basala ganglier och hjärnstammen.

Begränsade experimentella data talar för att antikropparna är patogena. En illustrativ beskrivning av utredning och behandling av ett fall med D2R-antikroppar finnas att läsa i Marques-Matos et al.

D2R-antikroppar har främst identifierats i serumprover och värdet av likvorprov för att påvisa dem är oklart. De identifieras i första hand med cellbaserad assay (CBA), som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Dale RC, et al. Antibodies to surface dopamine-2 receptor in autoimmune movement and psychiatric disorders. Brain. 2012 Nov;135(Pt 11):3453-68. doi: 10.1093/brain/aws256

Marques-Matos C, et al. Child Neurology: Treatable bilateral striatal lesions related to anti-dopamine 2 receptor autoimmunity. Neurology. 2018 Jul 10;91(2):98-101. doi: 10.1212/WNL.0000000000005774

Kategorier
mGluR-antikroppar (1, 2, och 5)

mGluR-antikroppar (mGluR1, mGluR2, mGluR5)

Metabotropa glutamatreceptorer (mGluR) är G-proteinkopplade receptorer där den intracellulära signalen förstärks via sekundära budbärare. I kontrast till detta är de jonotropa glutamatreceptorerna (NMDA-, AMPA-, och Kainate-receptor) alla ligandstyrda jonkaneler.

Antikroppar mot tre av mGluR har kopplats till olika neurologiska syndrom och cancerassociationer. Av dessa har patienter med anti-mGluR2 beskrivits senast och fortfarande finns bara ett fåtal fall beskrivna.

mGluR1

Antikroppar mot mGluR1 är kopplat till subakut insjuknande i cerebellär ataxi, det vill säga gång- och bålinstabilitet, dysartri, ögonmotorikstörning, extremitetsataxi (Spatola et al, 2020). I hälften av fallen föregår insjuknandet av en viros-liknande prodromalfas. De flesta kommer att senare utveckla manifestationer från andra delar av centrala nervsystemet såsom med beteendeförändring, kognitiv störning, eller dysautonomi, med mera. I 80% av fallen ses tecken på inflammation eller immunaktivering i likvor. Magnetkameraundersökning av hjärnan visar ofta inget avvikande men i andra fall kan cerebellär påverkan och senare i förloppet även atrofi ses.

In vitro- och in vivo-data talar för att mGluR1-antikroppar nedreglerar uttrycket av receptorn på cellytan, hämmar signalering i purkinjeceller, och de facto orsakar patientens ataxi. Patienter med mGluR1-antikroppar svarar åtminstone delvis på immunohämmande behandling. En systematisk översikt från 2023 sammanställde alla för tillfället rapporterade fall, vilket är värdefullt som referens (Khojah et al).

För mGluR1-antikroppar är likvorprov mer användbart än serum. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger dessa antikroppar en jämn färgning i stratum moleculare och positiva purkinjeceller. Diagnos bygger främst på cellbaserad assay (CBA), som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

mGluR2

De få fall som finns beskrivna har haft cerebellära symtom och motsvarande fynd på magnetkamera av hjärnan. Antikropparna tros vara patogen och patienterna har hittills förbättrats efter insatt immunoterapi (Ruiz-Garcia et al)

mGluR5

Antikroppar mot mGluR5 är i första hand kopplat till encefalopati med minnesförlust, depression, hallucinationer, och beteendestörning – ett syndrom som beskrevs 1982 som Ophelia syndrome (Carr et al). Patienten i denna ursprungliga rapport hade Hodgkins lymfom och hennes neurologiska symtom gick till största delen över efter att lymfomet framgångsrikt hade behandlats. Orsaken till hennes förbättring antogs vara att det fanns en löslig substans, utsöndrad av lymfomcellerna, som gav upphov till hennes symtom.

Senare har man identifierat fler patienter med Hodgkins lymfom och liknande encefalopati där man också har identifierat antikroppar mot mGluR5. Flera av dessa har blivit återställda neurologiskt efter lymfombehandling utan att någon immunterapi har givits. I takt med att fler patienter med dessa antikroppar har identifieras har det visat sig att de neurologiska manifestationerna även kan vara av annan art (det vill säga omfatta strukturer utanför limbiska systemet) och att samtidig cancer bara föreligger i cirka hälften av fallen och inte enbart är begränsat till Hodgkins lymfom (Spatola et al, 2018).

De flesta har en viros-liknande prodromalfas som föregår insjuknandet. I cirka hälften av fallen ses tecken på inflammation eller immunaktivering i likvor. Normal bild av hjärnan vid magnetkameraundersökning är vanligt alternativt ses ospecifik signalförändring i olika delar av hjärnan. In vitro-data talar för att dessa antikroppar nedreglerar uttrycket av receptorn på cellytan, en effekt som reverseras när antikropparna försvinner.

För mGluR5-antikroppar är likvorprov mer användbart än serum. Vid indirekt immunofluorescens på cerebellum ger dessa antikroppar en färgning av både stratum moleculare och stratum granulare men till skillnad från mGluR1-antikroppar färgas inte purkinjecellerna. Diagnos bygger främst på cellbaserad assay (CBA), som dock inte finns kommersiellt tillgänglig.

Litteratur

Spatola M, et al. Clinical features, prognostic factors, and antibody effects in anti-mGluR1 encephalitis. Neurology. 2020 Dec 1;95(22):e3012-e3025. doi: 10.1212/WNL.0000000000010854

Khojah O, Makkawi S, Alghamdi S. Anti-mGluR1 encephalitis: Case illustration and systematic review. Front Neurol. 2023 Apr 17;14: -1142160. doi: 10.3389/fneur.2023.1142160

Ruiz-García R, et al. Paraneoplastic cerebellar ataxia and antibodies to metabotropic glutamate receptor 2. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019 Dec 11;7(2):e658. doi: 10.1212/NXI.0000000000000658

Carr I. The Ophelia syndrome: memory loss in Hodgkin’s disease. Lancet. 1982 Apr 10;1(8276):844-5. doi: 10.1016/s0140-6736(82)91887-6

Spatola M, et al. Encephalitis with mGluR5 antibodies: Symptoms and antibody effects. Neurology. 2018 May 29;90(22):e1964-e1972. doi: 10.1212/WNL.0000000000005614