Författare: Hannes Lindahl

Kategorier
diagnoser variabel immunbrist

Variabel immunbrist (CVID)

Common variable immunodeficiency (CVID), eller bara variabel immunbrist på svenska, är det vanligaste symtomgivande primära immunbristtillståndet.

Kriterier för CVID är dels kliniska: ökad infektionsbenägenhet och/eller autoimmunitet och/eller lymfoproliferation samt laboratoriemässiga: IgG under nedre referensvärdet och IgA eller IgM under nedre referensvärdet samt nedsatt antikroppssvar efter vaccination/infektion. Dessutom ska andra orsaker till hypogammaglubulinemi uteslutas (SLIPIs riktlinjer).

Sjukdomen är kliniskt och patogenetiskt heterogen. I 20-50% av fallen kan en genetisk defekt identifieras och betraktas då som monogen CVID. Ett stort antal genvarianter har kopplats till CVID och ofta är det gener som kodar för centrala komponenter i B-cellernas utmognad och funktion men även ganska ofta immunreglerande gener, i vilket fall autoimmunitet tenderar att vara mer framträdande kliniskt.

Analys av immunoglobuliner är viktigt vid diagnostik och uppföljning av CVID men cellulära analyser har också visat sig vara användbara för att karaktärisera CVID och bidrar med prognostisk information enligt nedan:

cellulär avvikelsefenotyp enligt ytmarkörerprognostisk information
minskat antal switchade minnes-B-cellerIgM- IgD- CD27+splenomegali och granulombildning
ökat antal aktiverade B-cellerCD21low CD38lowsplenomegali
ökat antal transitionella B-cellerCD38high IgMhighlymfadenopati
minskat antal naiva T-hjälpar-cellerCD4+ CD45RA+ CCR7+lymfoproliferativ sjukdom och splenomegali
minskat antal regulatoriska T-cellerCD4+ CD25high CD127lowautoimmuna cytopenier

Vid CVID ger avvikande resultat avseende vissa B- eller T-cellspopulationer prognostiska information.

CVID och CD4 T-celler <0,2 x 10^9, d.v.s. i paritet med AIDS, benämns late onset combined immunodeficiency (LOCID) och innebär sämre prognos.

Litteratur

Riktlinjer (slipi.nu)

Ho HE, Cunningham-Rundles C. Seeking Relevant Biomarkers in Common Variable Immunodeficiency. Front Immunol. 2022 Mar 11;13:857050. doi: 10.3389/fimmu.2022.857050

Bonilla FA, et al. International Consensus Document (ICON): Common Variable Immunodeficiency Disorders. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Jan-Feb;4(1):38-59. doi: 10.1016/j.jaip.2015.07.025

Kategorier
diagnoser hemofagocytisk lymfohistiocytos

Hemofagocytisk lymfohistiocytos (HLH)

Hemofagocytisk lymfohistiocytos (HLH) är en sällsynt sjukdomsreaktion som kännetecknas av en okontrollerad och överväldigande generell inflammatorisk reaktion.

HLH förekommer antingen i en primär form (familjär HLH) och är då ofta orsakad av en medfödd svaghet i lymfocyters cytotoxiska maskineri eller så uppstår det sekundärt till kraftig immunaktivering orsakad av något annat, ofta en virusinfektion. Men även vid primär HLH kan man ofta identifiera en initierande immunologisk händelse, t.ex. virusinfektion.

Kliniska kriterier för HLH har arbetats fram och 5 av 8 kriterier ska uppfyllas för diagnos. Vid primär HLH och efter identifikation av en HLH-relaterad gendefekt kan det räcka med färre uppfyllda kriterier för diagnos (och skyndsam behandling därefter). 

Kriterier för klinisk HLH diagnos (minst 5 krävs):

  1. feber
  2. förstorad mjälte
  3. lågt antal blodceller (cytopeni) i två cellinjer
  4. triglycerider > 3 mM i fasteprov eller fibrinogen > 1,5 g/l
  5. påvisad hemofagocytos i benmärg, mjälte eller i lymfknutor
  6. nedsatt NK-cellsaktivitet
  7. ferritin > 500 µg/l
  8. sCD25 (löslig IL-2-receptor) > 2400 U/l

HLH kan beskrivas som en inflammatorisk reaktion som kroppen inte klarar av att begränsa. Man tror att sjukdomsprocessen vid HLH till stor del är driven av aktiverade makrofager som producerar stora mängder cytokiner (IL-1β, IL-6, och IL-18) som i sin tur skapar en akutfasreaktion i levern och dessutom aktiverar lymfocyter som i sin tur producerar ytterligare cytokiner (IFNγ och TNF) som bland annat är potenta aktiverare av makrofager. En ond cirkel skapas.

Lymfocyternas cytotoxiska funktioner är inte bara viktiga för att avlägsna infekterade celler och cancerceller utan även för att avlägsna aktiverade immunceller när det inflammatoriska påslaget blir för kraftigt eller inte längre behövs. Brist på denna bromsfunktion är en viktig orsak till primär HLH. Vid sekundär HLH är orsakerna mer skiftande och i mindre utsträckning kända men innefattar sannolikt otillräcklig patogenkontroll, dysreglerad inflammasom-aktivering, metabola störningar, m.m.

Litteratur

Imashuku S, et al. Virus-triggered secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Acta Paediatr. 2021 Oct;110(10):2729-2736. doi: 10.1111/apa.15973

El-Mallawany NK, et al. Haemophagocytic lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus: a complex relationship with diverse origins, expression and outcomes. Br J Haematol. 2022 Jan;196(1):31-44. doi: 10.1111/bjh.17638

Meeths M, Bryceson YT. Genetics and pathophysiology of haemophagocytic lymphohistiocytosis. Acta Paediatr. 2021 Nov;110(11):2903-2911. doi: 10.1111/apa.16013

De Benedetti F, et al. Targeting interferon-γ in hyperinflammation: opportunities and challenges. Nat Rev Rheumatol. 2021 Nov;17(11):678-691. doi: 10.1038/s41584-021-00694-z

Kategorier
allergi diagnoser

Allergi

Allergi är ingen sjukdom i sig utan namnet på en form av immunologisk överkänslighet. Denna överkänslighet kännetecknas av att den oftast är riktad mot ämnen som inte tillhör kroppen och på ett typiskt sätt involverar vissa delar av immunsystemet t.ex. Th2-celler, IgE, mastceller, eosinofila granulocyter, interleukin-4, m.m. Många vanliga sjukdomar som t.ex. astma eller nässelutslag (urtikaria) kan vara orsakade av allergi men förekommer också utan att det finns allergi med i bilden.

Den vanligaste formen av allergi är IgE-medierad men det finns även cellmedierad allergi i form av kontakteksem och IgG-medierad allergi i form av hypersensitivitetspneumonit (tidigare kallad allergisk alveolit).

Allergi uppkommer när små mängder av ett immunogent protein från omgivningen (ett allergen) lyckas aktiverar en T-cell. T-cellen integrerar denna signal med andra signaler i omgivningen, t.ex. vissa cytokiner, och programmeras på ett sätt som leder till ett allergiskt immunsvar. Vid första kontakten med immunsystemet uppstår inga symtom men det skapas ett immunologiskt minne med förutsättningar för allergiska symtom vid nästa exponering.

I de allra flesta fall när man talar om allergi, är detta orsakat av Th2-polariserade minnes-T-celler (som producerar IL-4, IL-5, IL-13, m.m.) och B-celler som har ställt om sin antikroppsproduktion till IgE. IgE fixeras på ytan av mastceller via dessa cellers Fc-receptorer. Fc-delen kallas den ände av antikroppen som inte binder till antigen. Mastceller finns framförallt där främmande ämnen kan komma in i kroppen, i allmänhet hud och slemhinnor. Nästa gång allergenet kommer in i kroppen och träffar på mastcellerna sker korsbindning av många sådan cellbundna IgE-antikroppar vilket är en signal för mastcellen att snabbt tömma ut en mängd substanser som finns lagrade i cellen. Dessa ger dels omedelbara allergiska symtom men också signaler som långsammare lockar till sig immunceller såsom eosinofila och neutrofila granulocyter samt makrofager. Detta ger upphov till en sen inflammatorisk fas och vid upprepad exponering till kronisk inflammation.

Personer som har en särskild benägenhet att bilda antikroppar av IgE-typ efter exponering för immunogena proteiner från den yttre miljön kallas atopiker. Den atopiska läggningen är till största del medfödd och studier av olika allergiska sjukdomar hos enäggstvillingar brukar rapportera att i cirka 60% av fallen har båda tvillingarna sjukdomen. Dock ska det noteras att tvillingar ofta delar uppväxtmiljö med varandra vilket sannolikt också har stor inverkan. Men tvåäggstvillingar, som bara delar hälften av sitt genom med varandra, tenderar att ha hälften så stor risk att utveckla den allergiska sjukdomen jämfört med enäggstvillingar.

Med blodprov eller pricktest påvisar man enbart sensibilisering för allergen, d.v.s. immunologiskt minne, inte allergisk sjukdom. I allmänhet bör man i första hand använda blodprov och pricktest för att bekräfta eller avfärda misstankar om allergi och de testade allergenen bör då väljas utifrån patientens erfarenheter.

Allergiskt kontakteksem är en cellmedierad inflammation som uppstår efter att haptener (små icke-immunogena molekyler som kan ta sig igenom huden) kopplade till ett bärarprotein tas upp av en antigenpresenterande cell och aktivera en T-cell. Till skillnad från den IgE-medierade allergin är den cellmedierade reaktionen mycket långsammare och ofta tar det 2-3 dagar innan symtomen uppträder på huden efter förnyad exponering. Ett vanligt exempel är nickelallergi.

Klassiska orsaker till hypersensitivitetspneumonit är upprepad inandning av organiska partiklar i lantbruksmiljö eller vid fågeluppfödning. Inflammation och fibros uppstår i lungvävnaden (interstitiell lungsjukdom) med cell-medierad inflammation parallellt med antigen-specifika IgG-antikroppar som en viktig diagnostisk markör.

Litteratur

Luo W, Hu J, Xu W, Dong J. Distinct spatial and temporal roles for Th1, Th2, and Th17 cells in asthma. Front Immunol. 2022 Aug 12;13:974066. doi: 10.3389/fimmu.2022.974066.

Kategorier
analyser celiaki-serologi

Transglutaminas- och deamiderat gliadin-antikroppar

Den viktigaste blodprovsanalysen för att ställa diagnosen celiaki (glutenintolerans) är antikroppar av IgA-typ mot vävnadstransglutaminas (tTG). Dessa bildas lokalt i tarmen och kan detekteras där innan de kommer ut i blodet. De nu föråldrade testerna för antikroppar mot retikulin eller endomysium som tidigare användes för att diagnostisera celiaki har senare visat sig binda till just tTG.

Gluten är en del av vete vars viktigaste proteiner utgörs av gliadin och glutenin. I råg och korn finns proteiner som är så lika de i gluten att immunsystemet inte ser skillnaden.

Den del av gliadin som lättast ger upphov till en immunreaktion (den immunodominanta peptiden) presenteras effektivt för T-hjälparceller av antigen-presenterande celler under förutsättning att de på cellytan bär de antigen-presenterande molekylerna HLA-DQ2 eller HLA-DQ8, vilket 30-40% i västvärlden gör. Dock är det bara cirka 1% som får celiaki.

Enzymet tTG förändrar gluten, mer specifikt avlägsnar det amidgrupper från aminosyran glutamin som då blir glutamat. Detta resulterar i deamiderat gliadin, vilket gör det ännu lättare för HLA-molekylerna att presentera gliadin-peptiderna för T-celler.

De aktiverade gluten-specifika T-cellerna är framförallt av T hjälpar (Th)1-fenotyp, vilket bland annat innebär att de producerar mycket gamma-interferon. De hjälper sedan B-celler som har fått en B-cellsreceptor med specificitet för gliadin eller tTG-gliadin-komplex att aktiveras och bli antikroppsproducerande plasmaceller. Gluten/gliadin är centralt, då inga tTG-specifika T-celler har identifierats, däremot kommer tTG-specifika B-celler att aktiveras och bilda tTG-antikroppar.

Enligt den rådande hypotesen aktiveras en T-cell vars T-cellsreceptor är specifik för komplexet tTG-gliadin presenterat på HLA-DQ2 eller HLA-DQ8. En B-cell som är specifik för tTG tar upp ett gliadin-tTG-komplex, processar det, och presenterar en passande peptid för dessa T-celler som i och med detta kan hjälpa B-cellen att bli plasmaceller som producerar IgA eller IgG mot tTG. Trots att det kroppsegna enzymet tTG alltid finns kvar så krävs gluten/gliadin (som kommer med kosten) som bärarmolekyl för att aktivera immunsystemet. Därför försvinner immunreaktivitet, vävnadsskada, och antikroppar efter några månader (minst 12) med strikt glutenfri kost. Men plasmaceller specifika för tTG finns kvar i lamina propria efter flera år av glutenfri kost men de verkar inte utöva någon patogen effekt. Det är sannolikt intraepiteliala cytotoxiska T-celler som utövar den direkta skadan på tarmepitelet i celiaki och antikropparna är bara en markör för immunaktivering.

Förutom att deamidera gluten och göra det mer immunogent så är tTG även ett autoantigen vid celiaki. Normalt finns enzymet intracellulärt men vid inflammation och vävnadsskada frisätts det extracellulärt. Repetitiva glutamin-prolin-rika sekvenser i gliadin bidrar till att de inte spjälkas effektivt i mag-tarmkanalen. De tas upp i tunntarmens lamina propria vilket är lagret i tarmväggen där flest immunceller finns. Möjligen krävs en initial barriärskada i tarmväggen både för att gliadin ska tas tas få tillträde till lamina propria men också för att tTG ska exponeras extracellulärt för immunsystemet.

Detta transglutaminas som egentligen heter transglutaminas 2 ingår i en familj av enzymer och autoantikroppar mot vissa av de andra medlemmarna har intressanta kliniska kopplingar. anti-tTG3 är kopplats till dermatitis herpetiformis och anti-tTG6 är kopplat till gluten-ataxi, två extraintestinala manifestationer av celiaki i huden respektive hjärnan.

antikroppar mot tTG av IgA typ är den känsligaste markören för celiaki men de första åren i livet är totalkoncentrationen av IgA låg och chanserna att identifiera alla sjuka (sensitiviteten) för detta test är då lägre. För personer med IgA-brist (som dessutom har 10-20 gånger ökad risk att utveckla celiaki) är detta test inte användbart. I dessa fall används anti-tTG-IgG istället. Även anti-deamiderat gliadin IgG är ett alternativ med högre sensitivitet hos unga barn.

Litteratur

Maglio M, Troncone R. Intestinal Anti-tissue Transglutaminase2 Autoantibodies: Pathogenic and Clinical Implications for Celiac Disease. Front Nutr. 2020 May 29;7:73. doi: 10.3389/fnut.2020.00073.

Wolf J, et al., Validation of Antibody-Based Strategies for Diagnosis of Pediatric Celiac Disease Without Biopsy. Gastroenterology. 2017 Aug;153(2):410-419.e17. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.023.

Kategorier
celiaki diagnoser

Celiaki

Sjukdomen celiaki (glutenintolerans) är unik bland de autoimmuna sjukdomarna i och med att den utlösande faktorn är känd. När den immunologiska toleransen för gluten i kosten går förlorad korsreagerar immunsystemet med proteiner i tunntarmslemhinnan. Detta leder till tarmsymtom p.g.a. lokal inflammation men också symtom från resten av kroppen t.ex. p.g.a. otillräcklig absorption av näringsämnen såsom vitamin B12, kalcium, och järn.

Svensk Gastroenterologisk Förening rekommenderar att screening för celiaki erbjuds 1) de med symtom på sjukdomen och 2) de som tillhör en riskgrupp. Då börjar man med analys av autoantikroppar i blodprov. I första hand analyseras IgA mot vävnadstransglutaminas (tTG). Positivt resultat har mycket hög specificitet (98-99%) och går allmänhet att lita på men falskt negativa resultat är inte helt ovanligt (sensitivitet runt 90) som kan förklaras av att personen inte kan bilda IgA överhuvudtaget (medfödd IgA-brist är inte jätteovanligt) eller inte hunnit bilda så mycket ännu eftersom IgA-produktionen ofta är mer eller mindre låg under första levnadsåren. Därför tar man alltid redo på om patienten kan bilda IgA med en s.k. IgA-brist-screening innan resultatet för anti-tTG bedöms.

IgA-brist i sig ökar visserligen risken att insjukna i celiaki men ännu viktigare är att man för dessa personer inte kan använda rutintestet transglutaminas-antikroppar. Då behöver man komplettera med IgG-baserad diagnostik, vilket kan ske per automatik på vissa laboratorier efter IgA-brist-screening. Då analyseras IgG mot tTG och/eller IgG mot deamiderat gliadin. Båda dessa analyser har dock högre andel falskt negativa och falskt positiva resultat. Hos barn under två år kan det vara särskilt motiverat att testa för IgG mot deamiderat gliadin eftersom dessa antikroppar ibland uppstår tidigare än autoantikroppar (IgA eller IgG) mot tTG.

Utöver dessa serologiska analyser kan tunntarmsbiopsi och i vissa fall HLA-DQ-typning ge stöd för diagnosen celiaki. HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 har ett mycket högt negativt prediktivt värde, d.v.s. om personen saknar båda dessa alleler är celiaki mycket osannolikt.

Ett diagnostiskt problem som är ganska specifikt för celiaki är att det negativa prediktiva värdet av antikropparna och tunntarmsbiopsin sjunker drastiskt om personen har uteslutit gluten ur kosten en tid före provtagningen. Det är inte bara symtomen på celiaki som försvinner med glutenfri kost utan även autoantikropparna och tarminflammationen som diagnostiken bygger på. I nuläget finns ingen väg runt det utan gluten måste återintroduceras en tid för att man ska kunna vara säker på diagnosen och i förlängningen behovet av glutenfri kost livet ut.

Möjligen kommer man inom en snar framtid kunna diagnostisera celiaki hos personer som inte äter gluten. Ett sätt skulle kunna vara genom att använda sig av s.k. tetramerer, vilket är tillverkade proteiner där HLA-molekyler (fyra stycken) visar upp antigenet så att antigenspecifika T-celler, om sådana finns i patientprovet, kan detekteras med en flödescytometer. Även om autoantikropparna minskar efterhand då inget gluten finns i närheten så kommer tTG-specifika T-celler (det immunologiska minnet) att finnas kvar.

Litteratur

Nationellt vårdprogram för celiaki (svenskgastroenterologi.se)

Leffler DA, et al. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Oct;12(10):561-71. doi: 10.1038/nrgastro.2015.131

Kategorier
diagnoser Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom

Primär Sjögrens syndrom (SS) kännetecknas framför allt av torra ögon och torr mun (Siccasyndromet) men 30-40% har även (eller dominerande) systemiska manifestationer. Uttalad trötthet (fatigue) är mycket vanligt. I övrigt är de systemiska manifestationerna mångfacetterade och SS kan engagera leder, lungor, hud, lever, magtarmkanalen, njurar, och nervsystemet. Risken för lymfom är dessutom förhöjd (5-10%).

Syndromet är uppkallat efter läkaren Henrik Sjögren som under 1930-talet systematiskt redogjorde för sin egna patienter och sammanfattade existerande litteratur. Han disputerade på Karolinska Institutet 1933 men fortsatta inte sin akademiska bana och var senare framförallt verksam i Jönköping.

SS är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av lymfocytär infiltration i och dysfunktion av exokrina körtlar (tår och saliv). Autoantikroppar mot SSA (Ro52 och Ro60) samt SSB (La) är de viktigaste laboratorierfynden men reumatoid faktor detekteras också ofta.

Mycket talar för att B-celler är sjukdomsdrivande vid SS. Tecken på överaktiva B-celler kan ofta observeras såsom: lågt komplement, högt total-IgG, högt beta-2 mikroglobulin, högt fria lätta kedjor, och högt B cell activating factor (BAFF). I blod ses minskade minnes-B-celler (för att de ansamlas i exokrina körtlar). Med tiden bildas ektopiska lymfoida folliklar som tros driva på den lokala inflammatoriska processen och bidra till kronicitet. 

När det visade sig att behandling med rituximab, som slår ut B-cellerna, inte är effektivt för de flesta patienter med SS har intresset för andra immuncellers roll ökat. I tidig sjukdom är det dominerande cellinfiltratet i exokrina körtlar CD4+ T-celler. Den relativa rollen av Th1 och Th17 celler är ännu oklar.

Även typ I interferon tros vara inblandat och sjukdomsdrivande, vilket stöds av associerade riskvarianter i generna IRF5 och STAT4. De starkaste genetiska riskfaktorerna är dock inom HLA-komplexet, framförallt HLA-DRB1*03:01, DQA1*05:01, DQB1*02:01 ökar risken för primär SS.

Nedan följer aktuella klassifikationskriterier i korthet som kan tillämpas då en person uppvisar tecken eller symtom på Sjögrens syndrom inklusive fall där systemiska symtom dominerar vid debut (minst 4 poäng krävs):

  • (3 poäng) lymfocytär inflammation i spottkörtelbiopsi
  • (3 poäng) Anti-SSA (Ro52 eller Ro60)
  • (1 poäng) ögonepiteldefekter påvisade med fluorescein eller liknande
  • (1 poäng) objektiv ögontorrhet
  • (1 poäng) objektiv muntorrhet

Litteratur

Parisis D, et al. Current State of Knowledge on Primary Sjögren’s Syndrome, an Autoimmune Exocrinopathy. J Clin Med. 2020 Jul 20;9(7):2299. doi: 10.3390/jcm9072299

Thalayasingam N, et al. New developments in Sjogren’s syndrome. Rheumatology (Oxford). 2021 Dec 24;60(Suppl 6):vi53-vi61. doi: 10.1093/rheumatology/keab466

Shiboski CH, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017 Jan;69(1):35-45. doi: 10.1002/art.39859

Fasano S, et al. Pathogenesis of primary Sjögren’s syndrome beyond B lymphocytes. Clin Exp Rheumatol. 2020 Jul-Aug;38 Suppl 126(4):315-323

Verstappen GM, et al. Th17 cells in primary Sjögren’s syndrome: Pathogenicity and plasticity. J Autoimmun. 2018 Feb;87:16-25. doi: 10.1016/j.jaut.2017.11.003

Imgenberg-Kreuz J, et al. Genetics and epigenetics in primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology (Oxford). 2021 May 14;60(5):2085-2098. doi: 10.1093/rheumatology/key330

Kategorier
ANA analyser

ANA

Kärnantikroppar (ANA), d.v.s. autoantikroppar som binder in till komponenter i cellkärnan har varit centralt vid diagnostik av autoimmuna sjukdomar sedan 50-talet. Traditionellt påvisas ANA med celler odlade på objektsglas och bedöms visuellt i mikroskop. Med tiden har man lärt sig att olika specificiteter (målmolekyler i cellen som ger olika mönster i mikroskopet) är kopplade till olika sjukdomar. ANA analyseras i första hand vid misstänka om systemisk lupus erytematosus (SLE), Sjögrens syndrom, systemisk skleros, polymyosit, mixed connective tissue disease (MCTD), eller autoimmun hepatit.

För ANA används vanligen celler som kallas HEp-2 som är en cellinje framtagen från människa. HEp-2 har stor cellkärna och hög delningshastighet vilket ger goda chanser att se celler i olika delar av cellcykeln i samma synfält vid avläsning i mikroskop. Patientserum tillsätts och eventuella autoantikroppar får chans att binda in till antigen i cellerna. Efter tvätt tillsätts grönt fluorescerande detektionsantikroppar riktad mot alla antikroppar av IgG-typ som finns på objektsglaset. Vid positivt resultat analyseras provet igen med flera olika spädningar och den högsta spädningen (mest utspädda provet) som fortfarande ger positivt resultat anges som en titer i svaret från laboratoriet. Denna metod kallas indirekt immunofluorescens (IIF) och anses fortfarande vara guldstandard även om bra antigenspecifika metoder har utvecklats på senare tid.

Kliniska immunologilaboratorier ska ha flera metoder uppsatta för ANA för att kompensera för metodspecifika svagheter och dessutom ha möjlighet att bekräfta positiva fynd. ALBIA (t.ex. Luminex) är en bra metod för ANA-specificiteter såsom dubbelsträngat DNA och specifika proteiner i cellkärnan, för vilka termen extractable nuclear antigens (ENA) används. Alternativt kan ANA-specificiteter analyseras med utvalda antigen bundna till cellulosamembran, vilket kallas lineblot.

Huruvida fynd av autoantikroppar mot sjukdomskopplade antigen utanför cellkärnan rapporteras som positiv ANA varierar men en medelväg är att i dessa fall svara ut ANA som negativ men kommentera bifyndet att cytoplasmatisk reaktivitet ses och vilken sjukdom detta mönster i första hand skulle kunna vara förenligt med. Detta medför att termen ANA strikt sett är något föråldrad. Det har föreslagits att en mer korrekt term ska ersätta ANA, exempelvis anti-cellular antibodies som redan är etablerat på ett fåtal ställen i världen.

Dessa är de vanliga mönster som alla klassificeras som positiv ANA med angivet mönster och titer i svaret från laboratoriet: Homogen, Kornig, Nukleolär, Centromer, Kärnmembran, Nuclear dots, Proliferating cell nuclear antigen (PCNA).

Homogen ANA
Homogen ANA
Kornig ANA
Kornig ANA
Nukleolär ANA
Nukleolär ANA
Centromer-ANA
Centromer-ANA
Nuclear dots-ANA
Nuclear dots-ANA. Bilder: Hannes Lindahl

ANA ska enligt den överenskomna definitionen vara positiv hos knappt 5% av friska blodgivare. Detta innebär att alla laboratorier måste justera sitt protokoll för analys av ANA så att gränsen för positivitet uppfyller detta kriterium. Detta görs främst genom att välja en lämplig grundspädning med vilken inte för många (eller för få) friska blodgivare klassificeras positiva avseende ANA.

Hos äldre och sjukhusvårdade förväntas andelen vara högre. Detta innebär att det positiva prediktiva värdet av positiv ANA i en oselekterad grupp människor är lågt och pre-test probability måste vara tydligt förhöjd för att testet ska vara meningsfullt. Vissa ANA-mönster och ANA-specificiteter kan ha något högre specificitet dock. Men det ändrar inte faktumet att ANA inte är lämplig som ett screening-verktyg på stora delar av befolkningen.

Litteratur

ANA Patterns

Agmon-Levin N, et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):17-23. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203863

Sharp GC, et al. Mixed connective tissue disease–an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. 1972 Feb;52(2):148-59. doi: 10.1016/0002-9343(72)90064-2

Bossuyt X, et al. Understanding and interpreting antinuclear antibody tests in systemic rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2020 Dec;16(12):715-726. doi: 10.1038/s41584-020-00522-w

Kategorier
analyser centromer-ak

Centromer-antikroppar

Centromer-antikroppar är en av de tre viktigaste immunologiska markörerna för systemisk skleros (SSc), tillsammans med antikroppar mot Scl-70/anti-topoisomeras I och mot RNA polymeras III. Centromer-ak är associerat till undergruppen begränsad kutan SSc (de övriga två med diffus kutan SSc). Centromer-rantikroppar är också kopplade till ökad risk för pulmonell arteriell hypertension (PAH) men minskad risk för interstitiell lungsjukdom.

Centromer-ak detekteras ibland hos patienter med primär biliär kolangit (PBC), Sjögren’s syndrom, eller SLE och i alla de fallen ser man ofta milda inslag av systemisk skleros i sjukdomsbilden.

I klassifikationskriterierna för SSc anges anti-centromer-antikroppar utan närmare specifikation. Vid indirekt immunofluorescens (IIF), d.v.s. det vanliga testet för ANA, ger centromer-ak ett mycket karaktäristisk utseende.

Centromer-antikroppar ger en mycket distinkt prickig kärnfärgning vid indirekt immunofluorescens på HEp-2-celler, d.v.s. ANA-undersökning.

Klassiskt bekräftas specificiteten med en immunoassay som inkluderar rekombinant centromerprotein B (CENP-B) men sedan några år tillbaka finns även tester med CENP-A vilka har rapporterats ha högre specificitet för SSc, men dessa är fortfarande inte i lika utbrett bruk. Vanligast är dock att dessa centromerantikroppar visar reaktivitet för båda antigenen men ibland detekteras enbart reaktivitet mot CENP-A. I sällsynta fall ses reaktivitet mot CENP-C, men kommersiella tester för detta antigen är inte tillgängliga.

Autoantikroppar mot CENP-F ger inte ett klassiskt centromermönster vid IIF utan ger ett mönster som helt enkelt kallas CENP-F-likt och det är inte kopplat till systemisk skleros eller någon annan specifik sjukdom. Det har rapporterats att åtminstone hälften av patienter med detta mönster har en samtidig cancer. Antigenspecifikt test för CENP-F är inte kommersiellt tillgängligt.

Litteratur

Cavazzana I, et al. Systemic Sclerosis-Specific Antibodies: Novel and Classical Biomarkers. Clin Rev Allergy Immunol. 2022 Jun 18. doi: 10.1007/s12016-022-08946-w

van den Hoogen F, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013 Nov;72(11):1747-55. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204424

Mahler M, et al. Clinical and serological evaluation of a novel CENP-A peptide based ELISA. Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R99. doi: 10.1186/ar3029

Kategorier
analyser Scl-70-ak

Scl-70-antikroppar

Scl-70-antikroppar kallas också anti-topoisomeras I och är en av de tre autoantikroppar som ingår i aktuella klassifikationskriterier för systemisk skleros (SSc).

Scl-70-ak är framför allt kopplat till undergruppen diffus kutan SSc samt ökad risk för interstitiell lungsjukdom (ILD) och död. Vid positivt resultat hos patient som inte uppfyller klassifikationskriterier för SSc är det bra att känna till att det inte är helt ovanligt med falskt positiva resultat med kommersiella tester.

Scl-70-ak har studerats och använts i över 40 år men en begränsning är att metodiken har ändrats under dessa år vilket kan påverka generaliserbarheten av tidigare rapporterade associationer. Immunodiffusion är den mest specifika metoden men används inte lika mycket längre till förmån för ELISA, ALBIA, och lineblot. Av dessa är ELISA minst specifik. Studierna som visade association mellan anti-Scl-70 och ILD detekterade autoantikroppen med den mer specifika metoden immunodiffusion och det är inte säkert att kopplingen är kliniskt användbar när moderna men mindre specifika metoder används.

Litteratur

Jandali B, et al. The Effect of Anti-Scl-70 Antibody Determination Method on Its Predictive Significance for Interstitial Lung Disease Progression in Systemic Sclerosis. ACR Open Rheumatol. 2022 Apr;4(4):345-351. doi: 10.1002/acr2.11398

Lam BH, et al. False positive anti-Topoisomerase I (Scl-70) antibody results in clinical practice: A case series from a scleroderma referral center. Semin Arthritis Rheum. 2022 Oct;56:152052. doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.152052

Douvas AS, et al. Identification of a nuclear protein (Scl-70) as a unique target of human antinuclear antibodies in scleroderma. J Biol Chem. 1979 Oct 25;254(20):10514-22

Kategorier
analyser Sm-ak

Smith-antikroppar

Smith-antikroppar (Sm-ak) och dubbelsträngat DNA (dsDNA) är de två mest specifika serologiska markörerna för diagnosen SLE. Båda antikropparna ger positivt ANA-resultat. I de senaste klassifikationskriterierna från 2019 ger en av dessa autoantikroppar hela 6 poäng av de 10 som krävs för att sjukdomen ska klassificeras som SLE.

Anti-Sm finns ofta före debut av SLE. Den rapporterade prevalensen vid SLE är 5-30% och påverkas mycket av detektionsmetod och etnicitet. Närvaro av anti-Sm vid SLE har inte någon etablerad prognostisk betydelse och, till skillnad från anti-dsDNA, är den inte en etablerad markör för sjukdomsaktivitet.

Ett stort antal av de autoantikoppar som är kopplade till reumatologiska sjukdomar är riktade mot RNA-associerade proteiner (s.k. ribonukleoproteiner, RNP), bland annat de i som ingår i spliceosomen. Spliceosomer finns i cellkärnan på alla celler och har som främsta uppgift att klyva (“splica”) bort de icke-kodande intronerna vid syntesen av mRNA.

Spliceosomen består utav ett antal så kallade små nukleära ribonukleoproteiner (snRNP, kallas ofta “snurp”) som heter U1, U2, U4, U5, och U6 (U för att RNA-molekylerna är uridin-rika). Sm-antigenet (döpt efter Stephanie Smith, patienten som dessa autoantikroppar först beskrevs hos) finns på ett proteinkomplex bestående utav proteiner som formar en ring som ingår i alla fem av dessa snRNP och skyddar RNA-molekyler från degradering. Anti-Sm visar således reaktivitet mot alla snRNP. Av de nio proteinerna som ingår i Sm-komplexet är det antikroppar mot Sm-D1 och Sm-D3 (tillsammans Sm-D) som har visats ha högst specificitet för SLE och används i allmänhet i kommersiella tester.

Ett antal kliniskt viktiga autoantikroppar binder komponenter som är specifika för U1-snRNP. Dessa är anti-RNP 70 (kallas också RNP 68), anti-RNP A, anti-RNP C. Begreppet anti-RNP används kliniskt och innebär autoantikroppar med specificitet för någon av de ingående komponenterna i U1-snRNP.

Detta illustrerar ”nivåer” av ANA-specificitet, från minst specifikt till mest specifikt fynd avseende diagnosen SLE.

positiv ANA < ANA med kornigt mönster < anti-RNP < anti-Sm < anti-Sm-D

Litteratur

Kattah NH, et al. The U1-snRNP complex: structural properties relating to autoimmune pathogenesis in rheumatic diseases. Immunol Rev. 2010 Jan;233(1):126-45. doi: 10.1111/j.0105-2896.2009.00863.x

Irure-Ventura J, López-Hoyos M. Disease criteria of systemic lupus erythematosus (SLE); the potential role of non-criteria autoantibodies. J Transl Autoimmun. 2022 Jan 11;5:100143. doi: 10.1016/j.jtauto.2022.100143

van Beers JJBC, Schreurs MWJ. Anti-Sm antibodies in the classification criteria of systemic lupus erythematosus. J Transl Autoimmun. 2022 Apr 13;5:100155. doi: 10.1016/j.jtauto.2022.100155